APENDICITIS AGUDA

La apendicitis aguda se refiere a la inflamación del apéndice cecal o vermiforme. Este proceso comienza cuando la luz del apéndice (el canal interno) se obstruye. Esta obstrucción lleva a un aumento de la presión dentro del apéndice debido a la acumulación de moco. Además, la serosa del apéndice, que es su cubierta externa, tiene poca elasticidad, lo que contribuye al problema.

Apendicitis simple

La apendicitis simple describe una condición en la que el apéndice está inflamado pero sin complicaciones severas. Específicamente, no hay presencia de gangrena (muerte del tejido), perforación del apéndice, o formación de un absceso (colección de pus) alrededor del apéndice.

Apendicectomía

La apendicectomía es el procedimiento quirúrgico mediante el cual se remueve el apéndice cecal. Este procedimiento es comúnmente realizado para tratar la apendicitis, especialmente en casos donde existe el riesgo de complicaciones como la ruptura del apéndice.

Avances y Desafíos en la Salud Pública respecto a la Apendicitis Aguda

Tasas de Perforación Persistentes

A pesar de los avances tecnológicos y diagnósticos en los últimos 70 años, las tasas de perforación en casos de apendicitis aguda se mantienen altas, entre el 20% y el 30%. Esto indica que muchos casos de perforación ocurren antes de que el paciente sea evaluado por un cirujano. Para reducir estas tasas, es crucial promover la atención temprana ante la sospecha de apendicitis aguda.

Estrategias para Minimizar el Riesgo de Perforación

Para disminuir el riesgo de perforación, se recomienda que los cirujanos opten por realizar una laparotomía (cirugía abdominal) temprana, incluso sin un diagnóstico definitivo de apendicitis. Aunque en el 20% de estas intervenciones el apéndice resulta estar normal, esta práctica puede prevenir complicaciones graves derivadas de una posible perforación.

Demografía de la Apendicitis Aguda

La incidencia máxima de la apendicitis aguda se encuentra en individuos en su segunda y tercera década de vida, aunque puede afectar a cualquier edad. Es relativamente rara en niños muy pequeños y en ancianos. Existe una mayor propensión en hombres que en mujeres entre la pubertad y los 25 años, con una proporción de 3:2.

Factores de Riesgo de Perforación

Los grupos de mayor riesgo de sufrir una perforación son los lactantes y los ancianos, períodos en los cuales también aumenta la mortalidad asociada a la apendicitis.

Tendencias en la Incidencia de Apendicitis

Entre 1940 y 1960, la incidencia de apendicitis disminuyó en un 40%, manteniéndose estable desde entonces. Cambios en los hábitos dietéticos, la microflora intestinal, y una mejor nutrición y aporte de vitaminas han sido sugeridos como posibles factores para esta disminución, aunque las razones exactas son desconocidas. La incidencia de la enfermedad es significativamente menor en países en desarrollo, particularmente en ciertas áreas de África y entre grupos de bajo nivel socioeconómico.

Patogenia de la Apendicitis

Conceptos Previos sobre la Obstrucción

Históricamente, se creía que la obstrucción de la luz apendicular era el principal factor patógeno de la apendicitis. Sin embargo, esta obstrucción se identifica solo en el 30 a 40% de los casos. En la mayoría, el evento inicial es una ulceración de la mucosa, cuya causa exacta es desconocida, aunque se ha propuesto una etiología viral. La infección por Yersinia también ha sido sugerida como posible causa, ya que en hasta un 30% de los casos con apendicitis comprobada se encuentra un alto nivel de anticuerpos.

Incertidumbre sobre la Inflamación y Obstrucción

No está claro si la reacción inflamatoria resultante de la ulceración es suficiente para bloquear temporalmente la luz apendicular. La obstrucción puede ser causada por fecalitos (acumulaciones de materia fecal endurecida), aumento de folículos linfoides debido a infecciones virales (como el sarampión), la presencia de bario concentrado, parásitos (oxiuros, Ascaris y Taenia) o tumores (como carcinoides o carcinomas).

Consecuencias de la Obstrucción

La obstrucción lleva a la secreción de moco y a la distensión del apéndice, aumentando la presión intraluminal hasta niveles que pueden alcanzar los 60 cmH2O. Este aumento de presión provoca la multiplicación de bacterias en el lumen y su invasión a la pared del apéndice, generando congestión venosa, afectación arterial, gangrena y, finalmente, perforación.

Evolución del Proceso Inflamatorio

Si el proceso inflamatorio avanza lentamente, órganos cercanos como el íleon terminal, el ciego o el epiplón pueden cubrir el apéndice, formando un absceso localizado. Si el avance es rápido, la alteración vascular puede llevar a una perforación con liberación de contenido al peritoneo, y la ruptura de un absceso apendicular puede resultar en fístulas con la vejiga, intestino delgado, sigmoides o el ciego. La apendicitis aguda puede ser la primera manifestación de la enfermedad de Crohn.

Apendicitis Crónica y Recidivante

Aunque la apendicitis puede ser causada por infecciones crónicas como tuberculosis, amebiasis o actinomicosis, el dolor abdominal prolongado raramente se debe a inflamación crónica del apéndice. La apendicitis aguda recidivante, con periodos de síntomas completos y resolución de la inflamación entre episodios, sí ocurre. Se espera que la frecuencia de apendicitis aguda recidivante aumente con el uso más liberal de antibióticos y la prevalencia de muñones apendiculares largos tras apendicectomías laparoscópicas.

Cuadro Clínico Clásico de la Apendicitis

Síntomas Iniciales

• Dolor Abdominal Agudo: Se inicia como un dolor de tipo cólico en la región periumbilical, que se intensifica rápidamente. Dentro de las primeras 24 horas, este dolor migra hacia el cuadrante inferior derecho (CID) del abdomen. El movimiento, como caminar o toser, incrementa el dolor.
• Náuseas y Vómitos: Generalmente ocurren en dos ocasiones, no siendo muy numerosos.
• Fiebre: Puede presentarse fiebre de 38°C o más, acompañada de un aumento del dolor al caminar y al toser.

Exploración Física

En la exploración física, se observan signos de irritación peritoneal, que incluyen:

• Hipersensibilidad en el cuadrante inferior derecho.
• Defensa y rigidez muscular involuntaria.
• Punto de McBurney: área específica en el CID que, al presionar, causa dolor intenso.
• Signo de Rovsing: el dolor se intensifica en el CID al presionar el lado opuesto del abdomen.
• Signo de Psoas: dolor al extender la cadera.
• Signo del Obturador: dolor al rotar la cadera.
• Signo de Summer: sensibilidad en la región lumbar derecha.
• Signo de Von Blumberg: dolor al retirar rápidamente la presión ejercida en el abdomen.
• Signo de Talopercusión: dolor al golpear el talón.
• Signo de Dunphy: incremento del dolor al toser.

Manifestaciones Clínicas y de Laboratorio para Diagnóstico

Las características más sensibles para el diagnóstico de apendicitis, conocidas como manifestaciones cardinales, incluyen:

• Dolor Característico: La migración del dolor desde la región periumbilical al cuadrante inferior derecho o la localización inicial en este cuadrante.
• Manifestaciones de Irritación Peritoneal: Esto incluye hipersensibilidad en el CID, un rebote positivo (dolor al retirar rápidamente la presión) en el CID, y defensa y rigidez de los músculos abdominales.
• Datos de Respuesta Inflamatoria: La leucocitosis, con un predominio de neutrófilos, indica una respuesta inflamatoria del cuerpo.

Diagnóstico de Apendicitis en el Adulto Mayor

Presentación Atípica

• La apendicitis en adultos mayores puede comenzar de manera atípica e insidiosa, caracterizada por un dolor constante pero de baja intensidad y temperatura corporal normal, ligera elevación o incluso hipotermia.

Síntomas Comunes

• El dolor a menudo es generalizado y de larga duración (más de tres días), acompañado de distensión abdominal y disminución de los ruidos intestinales. Es común la parálisis intestinal con meteorismo, lo cual puede confundirse con una obstrucción intestinal.
• Se puede observar una masa palpable en el cuadrante inferior derecho del abdomen, con escasa o ninguna defensa abdominal. Además, puede presentarse confusión aguda y deterioro general del estado de salud.

Anomalías en los Exámenes

• No es común encontrar leucocitosis en la biometría hemática de los adultos mayores. Es posible hallar alteraciones hidroelectrolíticas y aumento de la creatinina, lo que podría conducir a un diagnóstico erróneo de íleo paralítico por alteraciones hidroelectrolíticas en lugar de apendicitis.

Evaluación Clínica Específica

• Ante un adulto mayor con dolor abdominal agudo o subagudo, es crucial interrogar sobre el tiempo de evolución del dolor, evaluar signos vitales (incluyendo tensión arterial, frecuencia cardiaca, respiratoria y temperatura), auscultar ruidos peristálticos, realizar palpaciones superficiales y profundas para detectar tumoraciones, signos de irritación abdominal y puntos dolorosos específicos como los signos de Murphy y McBurney, y explorar las regiones inguinales y genitales.

Complicaciones y Pronóstico

• En los adultos mayores, la perforación del apéndice puede ocurrir más rápidamente, y debido a la naturaleza subaguda del dolor, que puede ser menos intenso, suelen buscar atención médica más tarde. La presencia de enfermedades crónico degenerativas, un cuadro clínico generalmente atípico y la tendencia a una perforación más temprana empeoran el pronóstico.

Causas Frecuentes de Dolor Abdominal Agudo

• Las causas más comunes de dolor abdominal agudo en el adulto mayor incluyen enfermedades biliares, obstrucción intestinal, tumores y causas vasculares. Además, es importante considerar que el dolor abdominal puede ser referido de padecimientos torácicos, no limitándose solo a enfermedades abdominales.

Exámenes Recomendados

• Para pacientes ancianos, se recomienda solicitar un recuento de glóbulos blancos, examen general de orina, creatinina, electrolitos séricos, radiografías simples del abdomen en posición de pie y decúbito, y teleradiografía de tórax, para ayudar en el diagnóstico.

Diagnóstico de Apendicitis Durante el Embarazo

Prevalencia y Momento de Mayor Riesgo

• La apendicitis aguda es el trastorno quirúrgico no obstétrico más frecuente durante el embarazo, especialmente en el segundo trimestre.

Consideraciones Iniciales en el Diagnóstico

• En mujeres en edad fértil que presenten amenorrea (ausencia de menstruación) y dolor abdominal en los cuadrantes derechos, es crucial descartar un embarazo mediante una prueba inmunológica de embarazo.

Diagnóstico Diferencial

• Si la prueba de embarazo es positiva y la paciente tiene dolor abdominal, es importante realizar un diagnóstico diferencial considerando condiciones como el embarazo ectópico, salpingitis (inflamación de las trompas de Falopio), y la amenaza de parto pretérmino, entre otros.

Síntomas Confusos Durante el Embarazo

• Náuseas, vómitos y anorexia son síntomas comunes tanto en la apendicitis aguda como en el embarazo, particularmente en el primer y segundo trimestre, lo que puede complicar el diagnóstico.

Signos de Complicaciones

• La fiebre y la taquicardia pueden indicar apendicitis complicada con perforación o formación de un absceso apendicular, aunque en algunos casos estos síntomas pueden estar ausentes. Por lo tanto, el dolor en el cuadrante derecho es el signo más confiable para el diagnóstico de apendicitis en el embarazo; sin embargo, solo está presente en el 57% de los casos.

Desplazamiento del Apéndice Debido al Crecimiento Uterino

• Con el avance del embarazo y el crecimiento uterino, el apéndice y el ciego pueden desplazarse hasta 3-4 cm por encima de su ubicación normal. Durante la exploración física de la embarazada, este desplazamiento debe tomarse en cuenta para modificar las maniobras de exploración y establecer un diagnóstico más preciso. Se ha observado que el apéndice retorna a su posición normal aproximadamente diez días después del parto.

Diagnóstico de Apendicitis en la Edad Pediátrica

Incidencia y Mortalidad

• La apendicitis es más común en niños de entre 6 a 10 años, con una mayor incidencia en el sexo masculino (relación 2:1). Los neonatos y lactantes tienen un mayor riesgo de mortalidad debido a las dificultades para diagnosticar la enfermedad en estas edades.

Síntomas Principales

• Los síntomas principales en niños incluyen dolor abdominal, náusea o vómito, y fiebre, en ese orden de presentación. En lactantes, el síntoma inicial puede ser diarrea en lugar de dolor abdominal.

Características del Dolor

• El dolor abdominal suele ser difuso al inicio, localizándose en el cuadrante inferior derecho después de algunas horas. Se caracteriza por ser continuo, con un incremento progresivo en intensidad, llegando a ser incapacitante.

Vómitos

• El vómito generalmente ocurre después del inicio del dolor abdominal y suele contener material alimenticio. La náusea y el vómito pueden preceder al dolor abdominal en aproximadamente el 15% de los casos, especialmente cuando la apendicitis es retrocecal ascendente. Es común que los niños experimenten anorexia desde el inicio de los síntomas.

Fiebre

• La fiebre no suele ser alta (menos de 38.5°C), y en muchos casos, el paciente puede no presentar fiebre.

Síntomas en Lactantes

• Además de los síntomas mencionados, los lactantes pueden presentar evacuaciones diarreicas, las cuales suelen ser escasas y semilíquidas.

Observación General

• Desde una simple inspección, el paciente puede parecer séptico o en mal estado general. Niños preescolares y adolescentes pueden mostrar una marcha claudicante o limitante, y también pueden observarse signos de deshidratación.

Pruebas de Dolor

• Dependiendo de la edad del niño, se le puede pedir que tosa o salte. Si esto provoca dolor en el cuadrante inferior izquierdo, es sugestivo de irritación peritoneal.

Exámenes de Laboratorio en el Diagnóstico de Apendicitis

Fórmula Blanca y Leucocitosis

• La fórmula blanca (conteo de glóbulos blancos) puede mostrar leucocitosis (incremento en el número de leucocitos) con neutrofilia (aumento de neutrófilos) y, ocasionalmente, bandemia (presencia de formas inmaduras de los neutrófilos en la sangre).

Indicaciones Específicas de Exámenes

• Cuando los pacientes presentan solo una de las dos primeras manifestaciones cardinales de apendicitis (dolor que migra de la región periumbilical al cuadrante inferior derecho o manifestaciones de irritación peritoneal), se deben solicitar exámenes específicos: fórmula blanca, examen general de orina y, en mujeres, una prueba inmunológica de embarazo.
• En casos de dolor abdominal agudo o subagudo en adultos mayores, la evaluación inicial debe incluir examen general de orina, biometría hemática, electrolitos séricos, creatinina, y radiografías simples del abdomen y tórax.

Hallazgos en Pacientes Pediátricos

• En niños con apendicitis, es común encontrar leucocitosis superior a 15,000 células/mm³ con predominio de neutrófilos. La presencia de más de 20 leucocitos por campo de alto poder o nitritos positivos en el examen general de orina sugiere una infección de vías urinarias.

Prueba Triple

• La prueba triple, que incluye una proteína C-reactiva (PCR) por encima de 8 mcg/ml, leucocitosis superior a 11,000 células/mm³, y neutrofilia por encima del 75%, sugiere fuertemente la presencia de apendicitis ante un cuadro clínico compatible.

Exámenes en Pacientes Pediátricos en Urgencias

• En todo niño con dolor abdominal agudo en urgencias, se deben solicitar un examen general de orina, fórmula blanca y ultrasonido si se sospecha de apendicitis.

Leucocitosis en el Embarazo

• La leucocitosis es normal durante el embarazo, pudiendo alcanzar niveles de hasta 16,000 leucocitos o más durante el parto, lo que hace que no sea un indicador específico de apendicitis. Sin embargo, la presencia de neutrofilia y bandemia en niveles superiores a 16,000 células/mm³ puede sugerir apendicitis, aunque no es confirmatorio.

Niveles de Proteína C Reactiva (PCR)

• Aunque la elevación de los niveles de PCR no es específica para el diagnóstico de apendicitis, se han encontrado niveles superiores a 55mg/l en pacientes con apendicitis perforada.

Exámenes Durante el Embarazo

• Durante el embarazo, el examen general de orina en casos de apendicitis suele ser normal. Otros exámenes como la fórmula roja, pruebas de funcionamiento hepático, y el examen general de orina no muestran alteraciones significativas durante la apendicitis, pero es recomendable realizarlos para descartar otras patologías.

Exámenes de Imagen para el Diagnóstico de Apendicitis

En Adultos Mayores

• Tomografía Axial Computarizada (TAC): Se recomienda solicitar una TAC en adultos mayores que presenten cualquiera de las tres manifestaciones cardinales de apendicitis (dolor característico, manifestaciones de irritación peritoneal, datos de respuesta inflamatoria).

En Niños

• Ultrasonido: Para niños con alguna de las tres manifestaciones cardinales, se debe solicitar un ultrasonido inicialmente. Si los resultados son indeterminados o no se logra visualizar el apéndice, se debe proceder a indicar una TAC.

En Embarazo

• Ultrasonido Obstétrico: En pacientes con dolor abdominal agudo periumbilical o en cuadrante inferior derecho y con sospecha o diagnóstico de embarazo, se debe realizar un ultrasonido obstétrico para confirmar el embarazo y determinar la edad gestacional.
• Evaluación Conjunta: Si se confirma la gestación, es necesaria una valoración inmediata por parte de un médico cirujano y un obstetra.
• Sensibilidad de la Ultrasonografía: La ultrasonografía tiene una sensibilidad del 86% para el diagnóstico de apendicitis aguda. Es el método de imagen preferido para pacientes embarazadas, especialmente durante el primer y segundo trimestre. Sin embargo, su utilidad se limita durante el tercer trimestre debido al crecimiento uterino.

Uso de la Tomografía Axial Computarizada en Embarazo

• Exposición a Radiación en la TAC: La exposición a la radiación en una TAC es de 300 mrads, lo cual es significativamente menor a los 5 rads considerados seguros para el uso de radiación en embarazadas. Por lo tanto, en situaciones extremas, la TAC puede utilizarse después de las 20 semanas de gestación (SDG).

Manejo Terapéutico de la Apendicitis

Observación Activa en Casos Dudosos

• Se recomienda una observación activa para pacientes con un diagnóstico dudoso de apendicitis, lo que implica seguimiento médico mediante hospitalización y evaluaciones clínicas y de laboratorio repetidas.

Laparoscopia Temprana

• La laparoscopia temprana no ha demostrado un beneficio claro sobre la observación activa, aunque en muchos casos permite un diagnóstico más rápido y puede reducir la duración de la estancia hospitalaria.
• Optar por la laparoscopia después de un corto período de observación activa puede disminuir la necesidad de cirugía sin implicar desventajas clínicas significativas.

Contraindicaciones de la Apendicectomía Laparoscópica

• La apendicectomía laparoscópica no se recomienda para pacientes menores de 5 años ni para adultos mayores, principalmente debido a las enfermedades concurrentes y los cambios fisiológicos que pueden ocurrir durante la insuflación del neumoperitoneo en estos grupos de edad.

Recomendación General de la Laparoscopia

• En situaciones donde los recursos profesionales y técnicos son adecuados y accesibles, se sugiere la laparoscopia y apendicectomía laparoscópica para todos los pacientes con sospecha de apendicitis, excepto cuando la laparoscopia esté contraindicada o no sea factible.

Beneficios de la Apendicectomía Laparoscópica

• Comparada con la apendicectomía abierta, la laparoscópica puede reducir las complicaciones postoperatorias como infecciones de la pared abdominal e íleo paralítico, especialmente en niños.
• La cirugía laparoscópica es especialmente beneficiosa para pacientes con un diagnóstico presuntivo de apendicitis, sobre todo en mujeres en edad fértil.

Profilaxis Antibiótica

• La administración de antibióticos es efectiva para prevenir complicaciones postoperatorias en pacientes sometidos a apendicectomía, ya sea de manera preoperatoria, transoperatoria, o postoperatoria, y se considera una práctica estándar en apendicectomías de urgencia.
• Se recomienda la administración preoperatoria de 2 g de cefoxitina intravenosa en el momento de la inducción anestésica.
• Otras alternativas incluyen cefazolina (1-2 gr IV) más metronidazol (500 mg IV) en dosis única para la profilaxis antibiótica. Si no se dispone de cefazolina o cefoxitina, se recomienda el uso de cefotaxima para la profilaxis antimicrobiana en casos de apendicitis aguda. En caso de hipersensibilidad a estos medicamentos, se puede utilizar la amikacina.

Pronóstico de la Apendicitis Aguda

Frecuencia y Desafío en el Diagnóstico

• La apendicitis aguda es una de las condiciones quirúrgicas más comunes a las que se enfrentan médicos y cirujanos. A pesar de su frecuencia, puede confundir incluso a los médicos más experimentados debido a la variabilidad en su presentación.

Impacto del Retraso en el Diagnóstico

• Un diagnóstico tardío puede llevar a un aumento en la frecuencia de perforación del apéndice y sus complicaciones, lo que resulta en mayor morbilidad y mortalidad. Esto, a su vez, eleva los costos asociados a los servicios de urgencias y hospitalarios.

Importancia de la Exactitud Diagnóstica y Acceso a la Atención Médica

• La exactitud diagnóstica y las tasas de complicaciones son similares en hospitales de diferentes niveles, tanto rurales como urbanos de segundo y tercer nivel. Esto subraya la importancia de contar con un equipo médico competente y acceso oportuno a la atención médica en los servicios de urgencias, lo cual es más crucial que los avances tecnológicos en diagnóstico para la apendicitis aguda.

BIBLIOGRAFÍA

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