ARTRITIS REUMATOIDE

Definición de Artritis Reumatoide

La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad que presenta varias características clave:

• Inflamatoria: Provoca inflamación, especialmente en las articulaciones.
• Crónica: Es una enfermedad de larga duración; no es algo que simplemente desaparece con el tiempo sin tratamiento.
• Autoinmune: El sistema inmunitario del cuerpo, que normalmente protege a la persona atacando a los patógenos, erróneamente ataca sus propios tejidos.
• Sistémica: Afecta a todo el cuerpo, no solo a una parte o a un órgano específico.
• Etiología desconocida: La causa exacta de la artritis reumatoide no se conoce.
• Órgano blanco principal: La enfermedad tiene como principal objetivo la membrana sinovial, que es el revestimiento de las articulaciones.
• Características de la inflamación: La inflamación es poliarticular (afecta varias articulaciones) y simétrica (ocurre en las mismas articulaciones en ambos lados del cuerpo), e involucra tanto a pequeñas como a grandes articulaciones.
• Posible compromiso sistémico: Además de las articulaciones, la artritis reumatoide puede afectar otros sistemas y órganos del cuerpo en cualquier momento de su evolución.

Impacto en la Salud Pública de la Artritis Reumatoide

Prevalencia y Demografía

• Prevalencia Global: La AR afecta entre el 0.2% y el 2% de la población mundial, lo que indica su relevancia global.
• Grupo de Edad Afectado: Principalmente afecta a personas en su pico de capacidad laboral o productiva (25-50 años), aunque puede comenzar a cualquier edad. La edad promedio de inicio es alrededor de los 40 años ± 10 años.
• Género: Es más frecuente en mujeres que en hombres, con una relación de 3:1. Sin embargo, esta diferencia disminuye con la edad.

Consecuencias para los Pacientes

• Curso de la Enfermedad: Aproximadamente el 5% al 20% de los pacientes experimentan un curso monocíclico o autolimitado de la enfermedad. La mayoría, sin embargo, presenta patrones policíclicos con exacerbaciones y remisiones o un curso rápidamente progresivo que puede llevar a daño articular irreversible, discapacidad, y disminución en la calidad de vida.
• Impacto Socioeconómico: La AR es un problema significativo de salud pública, especialmente en países desarrollados como Estados Unidos, debido a su prevalencia, consecuencias funcionales, impacto socioeconómico, y el incremento en el uso de servicios de salud.
• Costos Asociados: Solo en Estados Unidos, la AR genera aproximadamente 9 millones de visitas médicas y 250,000 hospitalizaciones anuales, pérdidas de 17,6 billones de dólares en salarios, y una tasa de invalidez permanente del 2.5% por año.

Mortalidad y Expectativa de Vida

• Mortalidad: La mortalidad entre pacientes con AR es mayor que en la población general, con una tasa estandarizada de mortalidad de 2.26, lo que indica una reducción en la expectativa de vida de los afectados.

Patogenia de la Artritis Reumatoide

Diagnóstico Temprano

• Prioridad Diagnóstica: Identificar a un paciente con artritis de inicio reciente es crucial, especialmente porque el daño articular severo e irreversible puede ocurrir en los primeros dos años de la enfermedad.
• Criterios de Sospecha: La sospecha de AR de inicio reciente se establece en pacientes con síntomas de al menos 6 semanas y menos de 12 meses de duración, inflamación en 3 o más articulaciones, artritis en manos, rigidez matutina de más de 30 minutos, dolor a la compresión de articulaciones metacarpofalángicas y metatarsofalángicas, y afección simétrica.

Referencia a Especialistas

• Referencia Temprana: Los pacientes con artritis de más de tres articulaciones deben ser evaluados por un reumatólogo idealmente dentro de las seis semanas desde el inicio de los síntomas. Todos los pacientes con artritis de más de 4 semanas deben ser referidos a atención especializada.

Diagnóstico Práctico y Criterios

• Signo de Morton: Una técnica para detectar inflamación es mediante la compresión suave de los bordes de la mano o del pie, indicando inflamación si se produce dolor exquisito.
• Criterios del Colegio Americano de Reumatología (ACR) de 1987: Tienen una sensibilidad del 75%-95% y una especificidad del 73%-95% para AR ya establecida. Se considera probable la AR cuando están presentes 4 o más de los 7 criterios.

Diagnóstico Diferencial

• Consideraciones Amplias: El diagnóstico diferencial para un paciente con poliartritis incluye causas infecciosas, otras enfermedades del tejido conectivo, artritis reactiva, condiciones paraneoplásicas, entre otras.

Evaluación Especializada

• Exclusión de Otras Causas: Es necesario excluir otras causas de poliartritis a través de una historia clínica y examen físico detallados, apoyados por estudios de laboratorio individualizados.
• Factores Predictivos en AR Temprana: Se deben investigar factores predictivos de una enfermedad persistente y erosiva, como rigidez matutina de más de 1 hora, artritis de 3 o más articulaciones, presencia de factor reumatoide, anticuerpos anti-CCP, y erosiones en radiografías de manos y pies.

Comportamiento Clínico de la Artritis Reumatoide

La artritis reumatoide (AR) presenta tres principales patrones de comportamiento clínico:

• Monocíclico: Afecta al 20% de los casos, caracterizado por una fase única de actividad seguida de remisión completa.
• Policíclico: Es el más común, presente en el 70% de los casos, y se manifiesta de dos maneras: con periodos de exacerbación seguidos de inactividad total, o con periodos de actividad intercalados con mejorías sin alcanzar la inactividad completa.
• Progresivo: Representa el 10% de los casos, conduciendo a una destrucción articular completa a lo largo del tiempo.

Evaluación y Diagnóstico Inicial

La primera evaluación de un paciente con AR debe incluir:

• Historia clínica detallada.
• Exploración física completa.
• Pruebas básicas de laboratorio como biometría hemática completa, transaminasas, velocidad de sedimentación globular, y examen general de orina.

El diagnóstico se apoya inicialmente en la exploración física, buscando artritis en al menos 3 articulaciones, involucro simétrico, y rigidez matutina de más de 30 minutos.

Evaluación de Seguimiento

Las evaluaciones, tanto iniciales como de seguimiento, deben centrarse en:

• Actividad Inflamatoria: Mediante el recuento de articulaciones dolorosas y tumefactas, evaluación del dolor, y el uso de índices de actividad como el DAS.
• Estado Funcional y Daño Estructural: Evaluados mediante el examen físico y estudios radiológicos.
• Manifestaciones Extraarticulares: Identificación de síntomas fuera de las articulaciones.

Evaluación del Dolor y Estado Global

• Evaluación del Dolor: Realizada por el paciente usando una escala visual análoga.
• Evaluación Global de la Enfermedad: Combina las perspectivas del médico y del paciente, también usando una escala visual análoga.

Evaluación de la Discapacidad Funcional

• HAQ (Health Assessment Questionnaire): Un cuestionario de autoevaluación que mide el impacto funcional de la enfermedad, útil para prever deterioro funcional, discapacidad laboral, necesidad de cirugía articular, y mortalidad.

Aspectos Psicosociales

• Estado de Ánimo y Apoyo Social: Factores cruciales que influyen en la adherencia al tratamiento y la respuesta terapéutica, sugiriendo la necesidad de considerar intervenciones adicionales para abordar estos aspectos.

Pruebas Diagnósticas Iniciales para la Artritis Reumatoide

• Estudios Bioquímicos Basales: Incluyen análisis de sangre completos, marcadores de inflamación como la velocidad de sedimentación globular (VSG) y la proteína C reactiva (PCR), pruebas de función hepática, niveles de creatinina en suero y un examen general de orina, realizados cada 3 meses.

Importancia de la Velocidad de Sedimentación Globular y la Proteína C Reactiva

• Relación con la Actividad Inflamatoria: Ambos indicadores están directamente relacionados con el nivel de inflamación de la enfermedad.
• Especificidad de la PCR: La PCR es más específica que la VSG para detectar inflamación, pero es más costosa y requiere equipos especiales.

Factor Reumatoide y su Impacto

• Riesgo y Pronóstico: La presencia de factor reumatoide (FR) se asocia con un mayor riesgo de desarrollar artritis reumatoide, erosiones articulares y una mayor probabilidad de persistencia de la enfermedad.
• Detección de Daño Articular: Un FR positivo está fuertemente asociado con una rápida destrucción articular.

Anticuerpos Anti-CCP

• Diagnóstico y Pronóstico: Los anticuerpos contra péptidos cíclicos citrulinados (anti-CCP) son más indicativos del diagnóstico de artritis reumatoide que el FR y pueden aparecer años antes de la enfermedad, relacionándose con su pronóstico.
• Valor Predictivo Positivo: La presencia simultánea de anti-CCP y FR indica un 100% de probabilidad de desarrollar artritis reumatoide.

Evaluación Radiográfica y otras Técnicas de Imagen

• Radiografías: Necesarias para todos los pacientes con artritis reumatoide, incluyendo vistas específicas de manos, pies y columna cervical. Se recomienda repetirlas anualmente durante los primeros tres años.
• Ultrasonido: Útil para detectar sinovitis, derrames articulares o erosiones de manera temprana, especialmente cuando hay dudas en la exploración física.
• Resonancia Magnética (RM): Ofrece mayor sensibilidad que la radiografía para detectar erosiones tempranas y evaluar sinovitis y edema óseo. Su uso se recomienda solo cuando aporta información clínicamente relevante.

Importancia del Tratamiento Temprano

• Beneficios del Tratamiento Precoz: Iniciar el tratamiento farmacológico de manera temprana en pacientes con artritis reumatoide es crucial para aumentar las posibilidades de controlar la inflamación y minimizar el daño estructural a las articulaciones.

Uso de AINEs en Artritis Reumatoide

• Consideraciones Previas al Tratamiento: Antes de prescribir antiinflamatorios no esteroideos (AINE), es necesario evaluar los riesgos individuales relacionados con complicaciones gastrointestinales, renales y cardiovasculares.
• Eficacia de los AINEs: Son efectivos para manejar la inflamación y el dolor, superando a los analgésicos comunes como el paracetamol.
• Preferencia por Inhibidores de la COX-2: Los AINEs que inhiben específicamente la COX-2 ofrecen un perfil de seguridad gastrointestinal más favorable, manteniendo una eficacia antiinflamatoria comparable.
• Rol Complementario de los AINEs: Aunque reducen el dolor y la inflamación, los AINEs no deben usarse como tratamiento único y no sustituyen a los medicamentos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FARME).

Administración y Selección de AINEs

• Evaluación de la Respuesta al Tratamiento: Se debe utilizar la dosis máxima de un AINE durante al menos una semana antes de considerar un fracaso terapéutico. Una vez controlados los síntomas, se recomienda ajustar a la dosis mínima efectiva.
• Selección de AINEs: No se recomienda un AINE específico sobre otro basándose en la eficacia; tanto los AINEs tradicionales como los coxibs tienen eficacias similares. La administración tópica es generalmente menos efectiva que la oral.
• Individualización del Tratamiento: Debido a la variabilidad en la respuesta a los AINEs entre diferentes individuos, su selección y dosificación debe personalizarse.
• Contraindicación del Uso Concurrente de AINEs: No se recomienda la combinación de dos o más AINEs simultáneamente, ya que esto no mejora la eficacia y puede aumentar el riesgo de efectos secundarios.

Precauciones en el Uso de AINEs

• Riesgo Cardiovascular: Se debe evitar el uso de AINEs en pacientes con alto riesgo de enfermedad cardiovascular debido a su potencial para aumentar dicho riesgo.
• Protección Gastrointestinal: Es importante valorar la coadministración de protectores gástricos en pacientes que requieren AINEs, para minimizar el riesgo de daño a la mucosa gástrica.
• Consideraciones en Enfermedad Hepática: En pacientes con enfermedad hepática, el uso de AINEs debe ser con la dosis mínima necesaria y por el menor tiempo posible. En casos de insuficiencia hepática grave, su uso está contraindicado.

Uso de Glucocorticoides en Artritis Reumatoide

• Inicio de la Enfermedad: En casos de artritis reumatoide de reciente diagnóstico, se recomienda el uso de glucocorticoides orales en dosis bajas como parte de la terapia modificadora de la enfermedad, siempre en combinación con un FARME.
• Terapia Adjunta Temporal: Los glucocorticoides, debido a su capacidad para reducir el dolor y la inflamación, deben considerarse como una terapia adjunta temporal junto con los FARME.
• Limitaciones del Uso a Largo Plazo: Aunque los glucocorticoides sistémicos son efectivos para controlar la inflamación, su uso prolongado no está justificado debido a efectos secundarios potenciales.

Manejo Específico con Glucocorticoides

• Uso como Terapia Puente: En pacientes con actividad elevada de la enfermedad, los glucocorticoides por vía oral en dosis bajas pueden usarse como terapia puente, reduciendo la dosis en caso de remisión o baja actividad de la enfermedad.
• Prevención de Pérdida de Masa Ósea: Debido al riesgo de pérdida de masa ósea asociado con el uso de esteroides, se recomienda el uso concomitante de vitamina D, calcio y otros tratamientos preventivos de la osteoporosis para tratamientos superiores a 3 meses.
• Vigilancia de Efectos Adversos: Es crucial monitorizar los efectos adversos de los glucocorticoides, como la diabetes, cataratas e infecciones.

Tratamiento Local con Esteroides

• Infiltración Intraarticular: Como tratamiento local de primera elección, se prefiere la infiltración intraarticular con esteroides de liberación lenta. Esto permite una dosificación menor y más localizada.
• Selección de Corticoides para Uso Intraarticular: La hexacetonida de triamcinolona es preferida por su persistencia local y menor impacto en el eje hipofisario-suprarrenal. En su ausencia, el acetato de metilprednisolona es una alternativa viable.
• Limitaciones en la Aplicación: A lo largo de un año, no se deben realizar más de tres inyecciones en una misma articulación, manteniendo un intervalo de 30 a 90 días entre aplicaciones.

Información al Paciente sobre la Corticoterapia

• Comunicación Médico-Paciente: Es crucial que el médico explique detalladamente los beneficios y riesgos asociados al uso de corticosteroides, tanto en tratamientos de corta como de larga duración.

Objetivos y Estrategias de Tratamiento con FARME

• Meta del Tratamiento: El objetivo principal es alcanzar la remisión de la artritis reumatoide. Las decisiones sobre la elección y cambios en el tratamiento deben basarse en la evaluación continua de la actividad de la enfermedad y los efectos adversos.
• Inicio Temprano en Casos de Mal Pronóstico: Pacientes con factores de mal pronóstico deben iniciar tratamiento con FARME (Fármacos Antirreumáticos Modificadores de la Enfermedad) lo antes posible.
• Tratamiento Post-Diagnóstico: Es esencial comenzar el tratamiento específico dentro de un mes tras la confirmación del diagnóstico de artritis reumatoide.

Uso de Metotrexate (MTX) en Artritis Reumatoide

• Importancia del MTX: Se destaca como fármaco de elección por su eficacia sostenida, buena adherencia, bajo costo y dosificación sencilla. Es especialmente recomendado para pacientes con riesgo de enfermedad persistente.
• Dosis de Inicio: La dosis inicial recomendada de MTX varía entre 7.5 mg y 15 mg por semana.
• Optimización del Tratamiento con MTX: Para alcanzar la remisión, se sugiere incrementar la dosis gradualmente hasta 20 o 25 mg semanales a los 3 o 4 meses de tratamiento. En caso de falta de respuesta, se considera la administración subcutánea para asegurar la biodisponibilidad.
• Adición de Ácido Fólico: Incluir ácido fólico reduce significativamente los efectos secundarios del MTX.

Opciones Terapéuticas Alternativas

• En Ausencia de Factores de Mal Pronóstico: Es aceptable el uso inicial de FARME con menor toxicidad, como antipalúdicos y sulfasalazina, en pacientes sin factores de mal pronóstico.
• Respuesta Insatisfactoria a MTX: Si no se obtiene respuesta con las dosis máximas de MTX, se recomienda como segunda opción el Leflunomida (LEF), Sulfasalazina (SSZ) o un agente anti-TNF, ya sea en sustitución o adicionales al MTX.
• Toxicidad del MTX: Ante efectos adversos relevantes del MTX que requieran su suspensión, se aconseja optar por LEF, SSZ o un agente anti-TNF como alternativa.

Combinaciones y Monoterapias

• MTX + Hidroxicloroquina: Esta combinación se recomienda para pacientes con actividad moderada a alta de la enfermedad, sin importar la duración o presencia de factores de mal pronóstico.
• Eficacia del LEF en Monoterapia: El LEF administrado solo es tan eficaz como el MTX, ofreciendo una opción válida para pacientes que requieran una alternativa al MTX.

Dosis y Administración de Medicamentos en Artritis Reumatoide

Leflunomide en el Tratamiento de la Artritis Reumatoide

• Dosis Estándar: 20 mg al día.
• Dosis de Carga: Para alcanzar rápidamente concentraciones terapéuticas, se puede administrar una dosis de carga de 100 mg al día durante 3 días consecutivos.

Combinaciones Recomendadas de Fármacos

• MTX + Leflunomide: Indicada para pacientes con una duración de enfermedad de 6 meses o más y factores de mal pronóstico.
• MTX + Sulfasalazina: Sugerida para pacientes en cualquier etapa de la enfermedad con alta actividad y factores de mal pronóstico.

Dosis de Sulfasalazina (SSZ)

• Inicio: 500 mg al día, aumentando 500 mg cada semana.
• Meta: Hasta alcanzar 2 gramos al día.
• Dosis Máxima: Se puede incrementar hasta 3 gramos al día si la enfermedad persiste activa.

Combinaciones Eficaces en Estudios

• MTX + Ciclosporina A: Más eficaz que la monoterapia con ciclosporina A y ligeramente mejor que MTX solo.

Evaluación de Otras Combinaciones y Tratamientos

• Comparación de Eficacia: Ciclosporina, azatioprina, y D-penicilamina muestran eficacia comparable con MTX y sulfasalazina pero no son recomendados actualmente por su toxicidad y costo.
• Triple Terapia (Pauta COBRA): Incluye SSZ + MTX + hidroxicloroquina o esteroides, mostrando mayor eficacia que la monoterapia con SSZ.

Indicaciones para el Uso de Anti-TNF

• Pacientes Objetivo: Aquellos con artritis reumatoide activa o estructuralmente progresiva que no responden a MTX después de 3 meses en dosis óptima.
• Selección de Fármaco: Debe ser una decisión compartida con el paciente, considerando aspectos de seguridad.

Tratamiento Combinado y Terapia Biológica

• Combinación Inicial en Casos Severos: MTX + un agente anti-TNF para inducir remisión rápida, con el objetivo de mantener posteriormente con MTX en monoterapia.
• Indicaciones para Terapia Biológica: En pacientes que no responden a al menos dos FARME en dosis óptima y debe ser supervisada por un reumatólogo.
• Objetivo con Anti-TNF: Alcanzar una remisión de la enfermedad, definida como un DAS 28 < 3.

Consideraciones Especiales

• Selección Cuidadosa de Pacientes: Los agentes biológicos deben ser considerados en pacientes con contraindicaciones a FARME o en casos de progresión rápida y factores de mal pronóstico.
• Contraindicaciones para Terapia Biológica: Infecciones activas y recurrentes, neoplasias.
• Evaluaciones Previas al Inicio: Incluyen radiografía de tórax, PPD (para anti-TNF), serología para virus de hepatitis B y C, y cuantificación de inmunoglobulinas (especialmente con rituximab).

Uso de Terapia Biológica en Artritis Reumatoide

Precauciones Generales

• Contraindicaciones: Evitar en embarazo, lactancia y en casos de hipersensibilidad grave al medicamento específico.

Vacunación Recomendada

• Esquema de Vacunación: Seguir las recomendaciones para adultos y pacientes inmunocomprometidos del CDC y del Colegio Americano de Médicos.

Especificaciones de Dosis y Combinaciones de Agentes Biológicos

• Infliximab (IFX):
  • Dosis Inicial: 3 mg/kg por infusión.
  • Ajuste de Dosis: Puede aumentarse según necesidad hasta un máximo de 6 mg/kg por infusión.
  • Combinación: Puede usarse con otros FARME distintos a MTX, como leflunomide, manteniendo eficacia comparable.
• Etanercept (ETN):
  • Combinación con MTX: ETN subcutáneo + MTX oral es más eficaz que MTX en monoterapia, tanto a corto como a largo plazo.
• Adalimumab (ADA):
  • Dosis y Administración: 40 mg cada 2 semanas, combinado con MTX. Documentado para retrasar la progresión radiológica de la enfermedad.
  • Combinación con Otros FARME: ADA es eficaz y seguro cuando se combina con FARME distintos a MTX.
• Rituximab (RTX):
  • Indicaciones: Para pacientes con factor reumatoide positivo y respuesta insatisfactoria a otros FARME, o en casos de contraindicación al uso de agentes anti-TNF.
  • Dosis Recomendada: 1.000 mg en dos dosis separadas por 15 días.
  • Pre-Medicación: Administrar metilprednisolona intravenosa (100 mg) antes de RTX para minimizar reacciones de infusión.
  • Requerimientos: Debe ser prescrito por un reumatólogo y administrado en un centro especializado. Contraindicado en pacientes con hepatitis B, infecciones activas, recurrentes y en insuficiencia cardiaca severa.
  • Vacunación: Administrar vacunas con patógenos inactivados para hepatitis B, neumococo e influenza al menos 4 semanas antes del inicio de RTX.

Consideraciones Quirúrgicas en Artritis Reumatoide

• Indicaciones para Cirugía: En pacientes con dolor intolerable, pérdida significativa de movilidad o limitación funcional debido a daño articular estructural. Los procedimientos pueden incluir liberación del túnel carpiano, sinovectomía, resección de la cabeza de los metatarsianos, artroplastia total y artrodesis.
• Importancia de las Condiciones Preoperatorias: El estado funcional previo al procedimiento es crucial para determinar la recuperación postoperatoria y la reganancia de independencia funcional.

Tratamiento No Farmacológico de la Artritis Reumatoide

Rehabilitación y Coordinación Profesional

• Objetivos de la Rehabilitación: Evaluar, prevenir y tratar la discapacidad derivada de la artritis reumatoide, buscando maximizar la capacidad funcional e independencia del paciente.
• Coordinación Multidisciplinaria: Es clave una coordinación efectiva entre los diversos profesionales de la salud para abordar las necesidades específicas de cada paciente, evaluando continuamente los efectos de las intervenciones.

Atención Personalizada

• Involucramiento Activo del Paciente: Fomentar la participación activa del paciente en el manejo de su enfermedad.
• Equipo Multidisciplinario: Debe incluir médicos de familia, enfermeras, psicólogos, nutricionistas, trabajadores sociales, reumatólogos, ortopedistas, terapistas físicos y ocupacionales, y técnicos ortesistas.
• Plan de Manejo Personalizado: Establecer metas y objetivos ajustados a la capacidad funcional del paciente, con vistas a su inclusión o reintegración social.

Programa Educativo para el Paciente

• Contenido del Programa: Debe abarcar información sobre la enfermedad y su tratamiento, manejo de efectos adversos, planes terapéuticos físicos y ocupacionales, control del dolor, y protección articular.

Ejercicio y Educación Física

• Ejercicios Personalizados: Recomendaciones de ejercicios deben personalizarse según la edad, número de articulaciones afectadas y actividad de la enfermedad.
• Tipos de Ejercicios: Combinar aeróbicos con ejercicios de fortalecimiento muscular, flexibilidad, coordinación y destreza manual.

Medidas de Protección Articular y Soporte Psicosocial

• Educación sobre Protección Articular: Esencial para prevenir daños adicionales en las articulaciones afectadas.
• Soporte Psicosocial: Acceso a apoyo psicosocial adecuado, incluyendo ayuda para manejar relaciones interpersonales y aspectos de la sexualidad.

Técnicas para el Alivio del Dolor

• Aplicación de TENS: Uso de Estimulación Eléctrica Nerviosa Transcutánea (TENS) para el alivio del dolor, ventajosamente con dispositivos portátiles para uso domiciliario.
• Terapia de Calor y Frío: Proporciona alivio sintomático temporal del dolor y la rigidez.

Uso de Ortesis y Hidroterapia

• Ortesis Estáticas: Indicadas en fases de inflamación activa para evitar el dolor y reducir la inflamación, usándose todo el día al principio y solo de noche después.
• Ortesis Funcionales: Para problemas funcionales específicos, adaptadas a la zona anatómica afectada.
• Beneficios de la Hidroterapia: Maximiza el control del dolor, mejora la función física y la autoeficacia del paciente.

Derivación a Medicina Física y Rehabilitación

• Pacientes Candidatos: Aquellos con artritis reumatoide que experimentan dolor y limitación articular moderados, tienen contraindicaciones para procedimientos quirúrgicos, o están en fase postquirúrgica desde la tercera semana después de la cirugía.
• Importancia de las Radiografías: Se debe llevar placas radiográficas de la zona afectada para una valoración integral por parte del especialista.

Manejo del Dolor y Limitación Articular

• Aplicación de Calor y Frío: Ofrece un alivio sintomático temporal del dolor y la rigidez, siendo una terapia accesible para el manejo de síntomas.
• Uso de Ortesis Estáticas: Recomendadas en fases de inflamación activa para disminuir el dolor y la inflamación, usándose inicialmente durante todo el día y luego solo de noche.
• Ortesis Funcionales: Para problemas específicos funcionales, se pueden emplear durante el día de manera parcial, adaptadas al problema y área anatómica específica.

Terapias Complementarias

• Hidroterapia: Maximiza el control del dolor, mejora la función física y la autoeficacia mediante ejercicios en el agua, aprovechando las propiedades físicas del medio acuático.
• Terapia Ocupacional: Ayuda a los pacientes con dificultades laborales a causa de la artritis, mediante la modificación de métodos, posturas y el uso de soportes que mejoren la capacidad funcional.

Evaluación de la Acupuntura

• Eficacia de la Acupuntura: No se ha demostrado que sea útil para todos los pacientes con artritis reumatoide y, por lo tanto, su uso generalizado no es recomendable.

BIBLIOGRAFÍA

1. Secretaría de Salud. (2010). Diagnóstico y tratamiento de artritis reumatoide del adulto. Referencia Rápida: Guía de Práctica Clínica. http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/IMSS-195-10/RR.pdf
2. Secretaría de Salud. (2010). Diagnóstico y tratamiento de artritis reumatoide del adulto. Evidencias y recomendaciones: Guía de Práctica Clínica. http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/IMSS-195-10/ER.pdf