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¿El asma qué es?
El asma es una enfermedad de los pulmones en la cual las vías respiratorias de las personas afectadas son altamente sensibles a los alérgenos (sustancias a las que son alérgicas) y a otras sustancias irritantes presentes en el aire. Cuando los alérgenos u otras sustancias irritantes entran en contacto, se desencadena una inflamación en el revestimiento de las vías respiratorias, provocando su hinchazón y estrechamiento. Los músculos circundantes pueden contraerse rápidamente, exacerbando la estrechez de las vías respiratorias. Simultáneamente, la inflamación del revestimiento conduce a una mayor producción de mucosidad, la cual obstruye las vías respiratorias y obstaculiza el flujo de aire, dando lugar a lo que se conoce como un “ataque de asma“. La atención y tratamiento de esta condición a menudo requieren la intervención de asma especialistas, como el neumólogo, quienes poseen información especializada en el manejo de la asma enfermedad.
Diagnóstico, Tratamiento y Prevención de la Exacerbación de Asma en Adultos en el Contexto de Salud Pública
El asma es curable
El asma, enfermedad broncopulmonar inflamatoria crónica, es una preocupación de salud global con una prevalencia significativa. Se caracteriza por hiperreactividad de las vías respiratorias, generando síntomas recurrentes como tos, sibilancias, disnea y aumento del trabajo respiratorio, especialmente en la noche. La carga de asma afecta a todas las edades y países, siendo un problema grave en naciones de ingreso bajo y medio-bajo.
El asma afecta los pulmones
La Organización Mundial de la Salud (OMS) señala que más del 80% de las muertes por asma ocurren en países de ingreso bajo y medio-bajo. A nivel mundial, la prevalencia varía, afectando a más de 300 millones de personas y provocando alrededor de 250,000 muertes anuales. En México, la prevalencia se estima en 3.3% en hombres y 6.2% en mujeres, con un aumento en los estados costeros.
De qué proviene el asma
La incidencia del asma muestra una mayor prevalencia en la edad pediátrica, especialmente en varones, mientras que en adultos afecta más a mujeres. Las tasas de morbilidad en México han incrementado, según datos del Instituto Nacional de Estadística Geografía e Informática (INEGI). En el IMSS, se proporcionan numerosas consultas por asma, con un costo significativo para el sistema de salud.
Información sobre el asma
La clasificación del asma según el grado de control abarca tres categorías: controlado, parcialmente controlado y no controlado. La evaluación de exacerbaciones se divide en estática y dinámica, con objetivos específicos para cada tipo. La rapidez de instauración de las exacerbaciones determina su clasificación, y el tratamiento adecuado del asma es fundamental para preservar la vida del paciente, reducir complicaciones y mejorar la calidad de vida.
A pesar de los avances en el tratamiento, una proporción significativa de pacientes no se beneficia completamente, y las exacerbaciones siguen siendo una carga importante en términos de morbilidad, mortalidad y costos para los sistemas de salud. El texto tiene como objetivo dirigir a los profesionales de la salud en la detección precisa, tratamiento adecuado y referencia oportuna para mejorar la calidad de vida de la población mexicana.
FISIOPATOLOGÁI DE ASMA
Fisiopatología Asma: Un Estado Persistente de Inflamación Respiratoria
El asma se caracteriza por una inflamación subaguda persistente de las vías respiratorias, incluso en pacientes asintomáticos. Esta inflamación implica la presencia de leucocitos eosinófilos, neutrófilos y linfocitos, así como cambios en la membrana basal epitelial y una mayor densidad capilar.
Interacción Celular y Mediadores Inflamatorios: Consecuencias Clínicas y Fisiológicas del asma
Las células inflamatorias residentes e infiltrativas, como mastocitos, eosinófilos, linfocitos y células epiteliales, interactúan con mediadores inflamatorios y citocinas en las vías respiratorias. Esto provoca una cascada de cambios, desde broncoconstricción hasta aumento de la producción de moco, que afectan la función pulmonar y contribuyen a la sintomatología del asma.
Contribuciones de Diversas Células a la Respuesta Inflamatoria
Mientras que la contribución de mastocitos, eosinófilos y linfocitos es bien definida, las funciones de neutrófilos, macrófagos y otras células respiratorias son menos claras. El tejido epitelial, blanco de la inflamación, amplifica la broncoconstricción y promueve la vasodilatación mediante la liberación de compuestos.
Impacto de la Inflamación en la Estructura de las Vías Respiratorias
La inflamación puede provocar la destrucción del epitelio respiratorio y la exposición de terminaciones nerviosas, iniciando así respuestas inflamatorias neurógenas. Este fenómeno puede convertir un evento local en una reacción generalizada por mecanismos reflejos.
Desafíos y Desbalances en la Respuesta Inmunitaria: Papel de las Células TH2
La respuesta inmunitaria desencadenada por células TH2 activadas, con la producción de citocinas como IL-4 e IL-5, inicia la formación de IgE y afecta a los eosinófilos. Aunque se plantea un desequilibrio entre respuestas inmunitarias TH1 y TH2, aún no hay conclusiones definitivas.
Alteraciones en la Función Pulmonar y Cambios Fisiológicos Durante las Crisis asmáticas
El asma se manifiesta con una reducción del diámetro de las vías respiratorias, broncoconstricción, congestión vascular, edema de la pared bronquial y presencia de secreciones espesas. Esto resulta en un aumento de la resistencia de las vías respiratorias, hiperinsuflación pulmonar y cambios en la función de músculos respiratorios y gases arteriales.
Consideraciones Clínicas en la Evaluación de la Insuficiencia Respiratoria
La hipoxia es constante durante las exacerbaciones, aunque la insuficiencia ventilatoria franca es menos común. La mayoría de los pacientes asmáticos presenta hipocapnia y alcalosis respiratoria. La evaluación clínica no siempre refleja adecuadamente el estado de la ventilación, y se recomienda medir las presiones de los gases en la sangre arterial para una evaluación más precisa.
Diagnóstico, Tratamiento y Prevención de la Exacerbación de Asma en Adultos:
El diagnóstico, tratamiento y prevención de las exacerbaciones de asma en adultos son abordados en el siguiente texto: Los episodios agudos o subagudos, caracterizados por el aumento progresivo de uno o más de los síntomas típicos (disnea, tos, sibilancias y opresión torácica) acompañados de una disminución del flujo espiratorio (pico flujo espiratorio [PEF] o del volumen espiratorio forzado en el primer segundo [FEV1]), generalmente requieren modificación del tratamiento, una consulta médica no programada e incluso hospitalización.
El término “control” se utiliza para describir el grado en que las manifestaciones de la enfermedad se han reducido o minimizado por intervención terapéutica. De acuerdo con el grado de control, se ha propuesto una clasificación que incluye el asma controlada, parcialmente controlada y no controlada. Algunos pacientes con asma pueden llevar un uen control de los síntomas y de la función pulmonar y, a pesar de ello, presentar exacerbaciones frecuentes, o viceversa.
Recientemente, se ha impuesto en la evaluación del control una diferencia entre los dominios control actual y riesgo futuro. Se entiende por gravedad, la intensidad del tratamiento requerido para obtener un control adecuado; así mientras el asma intermitente se definiría por uso de solo agonistas beta2 de corta duración, el otro extremo, el asma grave, implicaría un tratamiento de intensidad alta con dosis elevada de GCC inhalados, agonistas beta de larga duración y GCC sistémicos, y otras medidas terapéuticas.
Diagnóstico de Exacerbaciones de Asma en Adultos
Para evaluar cualquier exacerbación de asma en adultos, se deben considerar aspectos clave para identificar riesgos vitales y medir objetivamente la obstrucción del flujo aéreo. La evaluación incluye medidas estáticas y dinámicas:
Identificación de Riesgo Vital: La primera etapa se centra en identificar signos y antecedentes de crisis de riesgo vital, crucial para una intervención inmediata.
Medidas Objetivas de Obstrucción: Se utiliza la espirometría (FEV1) o el medidor de flujo espiratorio máximo (PEF) para cuantificar la obstrucción del flujo aéreo. Esto proporciona información sobre la gravedad inicial y la respuesta al tratamiento.
Categorización de Exacerbación: Según los valores obtenidos, se clasifica la exacerbación como leve (FEV1 o PEF ≥ 70%), moderada (FEV1 o PEF entre 70% y 50%), o grave (FEV1 o PEF < 50%).
Evaluación en Dos Etapas:
Etapa Inicial (Estática): Identificación de factores de riesgo vital, signos y síntomas cruciales. Medición objetiva de la obstrucción del flujo aéreo mediante FEV1 o PEF.
Etapa Dinámica (Tras Tratamiento): Comparación de cambios en la obstrucción del flujo aéreo respecto a los valores iniciales. Valoración de la necesidad de exploraciones diagnósticas adicionales.
Esta metodología proporciona una evaluación integral y dinámica de las exacerbaciones de asma, permitiendo una intervención adecuada y la adaptación del tratamiento según la respuesta del paciente.
Recomendaciones en el Tratamiento de Crisis de Asma Aguda
Uso de Agonistas Beta 2
Se recomienda el uso de altas dosis de agonistas beta 2 como primer agente en pacientes con crisis de asma aguda, reservando la administración IV para aquellos pacientes en los que no sea posible la terapia inhalada.
Añadir Bromuro de Ipratropio Nebulizado
Se recomienda añadir bromuro de ipratropio nebulizado (0,5 mg cada 4-6 horas) al tratamiento de B2 agonista en los pacientes con asma grave o potencialmente mortal aguda o aquellos con una respuesta inicial pobre a la terapia con agonistas B2.
Uso de Aminofilina IV
No es recomendable el uso de aminofilina IV; sin embargo, algunos pacientes con asma casi fatal o asma potencialmente mortal con una mala respuesta al tratamiento inicial pueden lograr beneficios al administrar aminofilina IV (5 mg/kg dosis de carga de más de 20 minutos a menos que mantengan tratamiento oral de mantenimiento, y posteriormente continuar con infusión de 0,5-0,7 mg/kg/hr).
Nebulización Continua en Exacerbación Grave
En exacerbación grave de asma con pobre respuesta a bolo inicial de B2 agonistas, se debe considerar la nebulización continua.
Evaluación y Hospitalización
Evaluación Clínica y Funcional
Se recomienda valorar el ingreso hospitalario de acuerdo a la evaluación clínica y funcional en máximo 3 horas; evaluar la FEV1 y FEM y en caso de niveles <40 %, inmediatamente hospitalizar para manejo.
Uso de Glucocorticoides
Los glucocorticoides presentan utilidad en exacerbación de asma, por lo que se recomienda administrarse lo más rápido posible, especialmente si:
No se consigue una reversión de la obstrucción pulmonar con SABA inhalados.
El paciente estaba tomando ya glucocorticoides orales.
El paciente ha tratado ya su pérdida de control previa con otras opciones terapéuticas sin éxito.
Existen antecedentes de exacerbaciones previas que requirieron glucocorticoides orales.
No es recomendable su uso en cuadros de exacerbación leve.
Dosis de Corticoesteroides Orales
Las dosis diarias de corticoesteroides orales equivalentes a 50 mg de prednisona en una dosis única matutina o 200 mg de hidrocortisona en tomas fraccionadas son suficientes en la mayor parte de los pacientes. Dosis de 40-50 mg diarios de prednisona o 400 mg diario de hidrocortisona (100mg c/6hrs) son tan efectivos como dosis más altas. Cuando el tratamiento oral puede ser problemático, considerar metilprednisolona 160 mg como tratamiento alternativo a esquema de prednisona.
Manejo Hospitalario y Oxigenoterapia
Ingreso a Hospitalización
En pacientes con mala respuesta, se recomienda ingresar a hospitalización con oxígeno <40% si Sa02 <92%, administrar Salbutamol 2.5 mg + ipratropio 0.5 mg NEB c/4-6 h, hidrocortisona IV 100-200 mg c/6h o prednisona 20-40mg VO c/12h, y considerar Mg IV.
Oxigenoterapia
Se recomienda la administración de oxigenoterapia mediante cánula nasal o mascarilla tipo venturi, a un flujo que permita conseguir una saturación superior a 90% (95% en embarazadas o patología cardiaca concomitante). En pacientes con mayor grado de obstrucción se recomienda alcanzar saturaciones de 93-95%.
Criterios de Admisión y Alta Hospitalaria
Criterios de Admisión
Se recomienda que los pacientes con cualquier característica de un ataque de asma de riesgo vital o casi fatal sean ingresados a urgencias para tratamiento.
Criterios de Alta Hospitalaria
Los pacientes cuyo pico mejor de flujo mayor 75% una hora después del tratamiento inicial pueden ser dados de alta desde urgencia a menos que cumplan cualquiera de los siguientes criterios de admisión:
Fieso as mo anherencia al ratamiento.
Asaminas ocal /co sea de apoyo.
Areque la asma asepe cainamente de la dosis adecuada de comprimidos de esteroides previamente dada.
Presentación noctura.
Seguimiento y Alta Hospitalaria
Manejo al Alta
Al momento del alta, continuar tratamiento sintomático según las necesidades, iniciar o aumentar el nivel del tratamiento de control, continuar prednisolona por 5-7 días y dar seguimiento en un plazo de 2-7 días, reduce las recaídas; así como, los requerimientos de broncodilatadores.
Dosis y Administración de Salbutamol
La dosis que se recomienda de salbutamol es de 2.5 mg cada 30 minutos nebulizado, o 12 disparos (4 disparos cada 10 minutos) si se administran con IDM con cámara espaciadora. En casos graves utilizar nebulización continua a ritmo de 10 mg/h. Cuando la respuesta es buena se continúa con salbutamol a dosis de dos inhalaciones cada 3-4 horas hasta la remisión de la crisis.
Manejo Específico y Consideraciones Adicionales
Uso de Adrenalina
El uso de la adrenalina (epinefrina) solo está indicado vía intramuscular aunado al tratamiento estándar, en el asma aguda asociada a anafilaxis y angioedema. No se recomienda de manera habitual en las demás exacerbaciones asmáticas ni por otra vía de administración (subcutánea).
Tratamiento Inicial en Crisis Moderada a Grave
En los pacientes con crisis asmática moderada a grave, se recomienda dar tratamiento desde el inicio con SABA + SAMA.
Administración Precoz de Glucocorticoides
Los glucocorticoides (GCC) sistémicos deben ser administrados precozmente (primera hora de tratamiento) en todos los pacientes con exacerbaciones moderadas a graves o que no respondan a tratamiento inicial.
Uso de Sulfato de Magnesio
Se puede considerar aplicar sulfato de magnesio IV a pacientes con crisis asmática (PEF <50%) que no tienen buena respuesta a tratamiento broncodilatador estándar.
Uso de Heliox
El heliox (helio/02 en mezclas de 30:70 o 20:80) no se recomienda como tratamiento de rutina de la crisis asmática.
Antagonistas de Leucotrienos y Antibióticos
No se recomienda el uso habitual antagonista de los leucotrienos durante la exacerbación moderada y grave. El uso de antibióticos se debe limitar hasta que se tenga evidencia de proceso infeccioso.
Ventilación No Invasiva (VNI) y Traslado a UCI
VNI debe ser considerada únicamente en terapia intensiva o área equivalente. Se debe ingresar a UCI a los pacientes con obstrucción muy grave que presenten deterioro de su condición, paro respiratorio, alteración de la conciencia, Sa02 <90% a pesar de la administración de 02 suplementario, hipercapnia o necesidad de intubación traqueal y soporte ventilatorio o neumotórax.
Indicadores de Ingreso a UCI
Se recomienda ingreso a UCI de pacientes con exacerbación grave o asma casi fatal que presentan deterioro del PEF, empeoramiento o hipoxia persistente, hipercapnia, gasometría arterial con disminución del pH o aumento de H+, fatiga, somnolencia, confusión, alteración en estado de alerta, paro respiratorio.
Uso de Ventilación No Invasiva (VNI) en Exacerbaciones Graves de Asma
Es recomendable el uso de VNI en pacientes con exacerbaciones graves de asma siempre y cuando no estén en riesgo inminente de arresto cardiorrespiratorio, deterioro del estado de alerta ni en estado de agitación.
Prevención Primaria y Secundaria en Asma
Hábito Tabáquico
Se recomienda fomentar en el paciente y su familia la suspensión del hábito tabáquico, así como proveer de información y recursos para dejar de fumar.
Control del Tabaquismo
En pacientes con historia de tabaquismo mal controlados, se recomienda incrementar la dosis de glucocorticoides inhalados.
Programa de Disminución de Peso
Se recomienda integrar en un programa de disminución de peso a los pacientes con obesidad y asma, explicando los beneficios de la reducción de peso y mejora en la función pulmonar, así como la probabilidad de disminuir el riesgo de otras patologías.
Pruebas de Alergenos
En los pacientes con asma difícil y hospitalización recurrente, se sugiere realizar pruebas para alérgenos.
Factores Psicosociales Adversos
Se debe concientizar a los profesionales de la salud de que aquellos pacientes con asma grave y con uno o más factores psicosociales adversos están en riesgo de desarrollar asma casi fatal para tomar las medidas preventivas necesarias.
Evaluación del Control en Tercer Nivel
En el tercer nivel de atención, se sugiere la evaluación del control de los pacientes con asma grave mediante datos clínicos aunado a la determinación de eosinófilos en esputo inducido.
Manejo y Tratamiento del Asma
Terapia de Rescate
Se recomienda prescribir una agonista beta 2 inhalado de acción corta como terapia de rescate para todos los pacientes con asma sintomática.
Evaluación Frente a Uso Frecuente de Broncodilatadores
Ante el paciente que requiere más de un dispositivo de inhalador broncodilatador de acción corta en un mes, se recomienda identificar y evaluar si presenta crisis de asma para mejorar el control del asma, mediante prevención y en caso de requerirlo, su envío a valoración por segundo o tercer nivel de atención.
Inicio de Tratamiento con Corticosteroides Inhalados
Se recomienda indagar e iniciar tratamiento con corticosteroides inhalados en los pacientes con cualquiera de las siguientes manifestaciones relacionadas con el asma:
Uso de agonistas beta 2 inhalados tres veces a la semana o más.
Despertar una o dos noches a la semana por asma.
Uso de Antihistamínicos y Ketotifeno
Los antihistamínicos y el ketotifeno no han demostrado algún efecto benéfico por lo que no se deberán utilizar como tratamiento preventivo.
Cambio en el Tratamiento con LABA
En caso de tener respuesta a los LABA, está indicado detener dicho tratamiento y aumentar la dosis de dipropionato de beclometasona a 800 mcg/día, sin aún no está con esa dosis. Si hay una respuesta a LABA, pero el control sigue siendo subóptima, está indicado continuar con el LABA y aumentar la dosis de dipropionato de beclometasona a 800 mcg/día.
Uso Concomitante con Corticosteroides Inhalados
La primera opción recomendada como tratamiento concomitante a los corticosteroides inhalados en adultos, es un agonista B2 inhalado de acción prolongada, los cuales deben ser considerados antes de incrementar una dosis de 400 mcg/día o mayor dosis de dipropionato de beclometasona o su equivalente.
Uso de Inmunoterapia Subcutánea
El uso de la inmunoterapia subcutánea no ha demostrado un efecto benéfico para el control de asma, por lo que no se recomienda para el tratamiento del asma en adultos.
Termoplastia Bronquial
La termoplastia bronquial puede ser considerada para el tratamiento de pacientes adultos con asma mal controlada a pesar del tratamiento óptimo, por lo que, si se cuenta con ese recurso, se recomienda sea aplicado en el tercer nivel con el especialista, evaluando junto con el paciente riesgos y beneficios; así como, detallando efectos adversos, otorgando seguimiento estrecho.
Prevención de Infecciones y Vacunación
Vacuna Neumocócica
No existe evidencia suficiente para recomendar de forma rutinaria la vacuna neumocócica con intención de reducir la mortalidad o morbilidad de la enfermedad neumocócica en asmáticos.
Manejo de Exacerbaciones y Referencia Médica
Manejo en Casa o Primer Nivel
Una exacerbación leve puede tratarse en casa y/o en primer nivel de atención siempre que se asegure una correcta valoración clínica y funcional respiratoria.
Tratamiento de Exacerbación Leve
Se recomienda tratar a los pacientes con exacerbación leve en domicilio o en primer nivel de atención.
Referencia a Hospitalización
Se recomienda enviar a hospitalización a los pacientes que no respondan en las 3 primeras horas de inicio del tratamiento.
Indicadores de Hospitalización
Se debe hospitalizar a aquellos pacientes que permanezcan sintomáticos o requieren aporte de oxígeno suplementario para mantener una saturación de oxígeno >92% o que tengan un FEV1 o PEF <40%, posterior a un tratamiento óptimo para su nivel de gravedad.
Educación al Alta Hospitalaria
Antes del alta debería realizarse un plan educativo mínimo que incluya comprobación de la técnica de inhalación y administración de un plan de acción por escrito.
Pronóstico del Asma
Estadísticas de Mortalidad
La tasa de mortalidad por asma es pequeña, con menos de 6,000 defunciones anuales en una población de cerca de 10 millones de pacientes en riesgo. Sin embargo, las tasas de defunciones pueden incrementarse en áreas con limitada disponibilidad de asistencia médica.
Evolución Clínica
La información sobre la evolución clínica del asma sugiere un buen pronóstico, especialmente en casos leves que aparecen en la niñez. La mayoría de los niños mejora con el tiempo, y solo un porcentaje bajo mantiene una enfermedad grave.
Alteraciones Irreversibles de la Función Pulmonar
Aunque existen casos de pacientes con asma que presentan alteraciones irreversibles de la función pulmonar, estos suelen tener estímulos asociados como el consumo de cigarrillos.
Curso Clínico
El curso clínico se caracteriza por exacerbaciones y remision
Secretaría de Salud. (2017, 16 de marzo). Diagnóstico, tratamiento y prevención de la exacerbación de asma en adultos. Evidencias y recomendaciones: Guía de Práctica Clínica. Ciudad de México. Recuperado de http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/MSS-806-17/ER.pdf
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