COLECISTITS Y COLELITIASIS

Colecistitis

• Se refiere a la inflamación de la vesícula biliar. Esta inflamación es causada principalmente por cálculos biliares, que son masas sólidas que se forman a partir del colesterol o la bilirrubina en la vesícula. Menos comúnmente, la colecistitis puede ser causada por lodo biliar, una mezcla espesa de bilis y partículas pequeñas que también pueden obstruir el flujo biliar. En raras ocasiones, la colecistitis puede ocurrir sin la presencia de cálculos o lodo biliar.

Colelitiasis

• Este término se refiere específicamente a la presencia de cálculos biliares en la vesícula. Estos cálculos pueden variar en tamaño y cantidad, y aunque a veces no causan síntomas, pueden obstruir el flujo de la bilis, lo que a menudo conduce a dolor y otros problemas gastrointestinales.

Colecistitis crónica agudizada

• Este es un estado inflamatorio más específico de la vesícula biliar. Se desarrolla como resultado de la obstrucción prolongada del flujo de salida de la bilis, generalmente debido a cálculos biliares. La obstrucción favorece la distensión (expansión debido a la presión) de la vesícula biliar y puede promover la proliferación bacteriana dentro de ella. Esta condición implica episodios de inflamación aguda sobre un fondo de inflamación crónica, lo que significa que hay un proceso inflamatorio de larga duración que se agudiza o empeora de vez en cuando.

Prevalencia de Cálculos Biliares

• Estadísticas Generales: Entre el 10-20% de la población estadounidense padece de cálculos biliares, una condición que puede llevar al desarrollo de colecistitis aguda en hasta un tercio de los afectados.

Factores de Riesgo para la Colelitiasis

• Distribución Étnica: La colelitiasis muestra una mayor prevalencia entre personas de origen escandinavo, los indios Pima, y la población hispana. Por el contrario, es menos común entre personas de África subsahariana y Asia.
• Factores de Riesgo Específicos: Incluyen la edad (mayores de 40 años), el género (femenino con una proporción de riesgo de 2:1 respecto a los hombres), la obesidad, el embarazo, ciertos medicamentos, enfermedades del íleon, dislipidemia, enfermedades hepáticas y metabólicas.
• Influencia de la Terapia Hormonal: El uso de anticonceptivos orales y terapia hormonal sustitutiva con estrógenos, especialmente en mujeres menores de 40 años y en dosis mayores de 50 microgramos de estrógenos, así como otros medicamentos como fibratos y ceftriaxona.

Impacto en la Salud Pública

• Consultas y Cirugías: La colecistitis aguda es una de las principales razones para las consultas de urgencia y cirugía general. La colecistectomía electiva se convierte así en la intervención quirúrgica más realizada en hospitales.

Prevención

• Medidas Preventivas: El ejercicio físico, una alimentación saludable y el control de la obesidad son fundamentales para prevenir tanto la colecistitis como la colelitiasis. Además, el uso de tratamientos hormonales alternativos durante el climaterio puede ayudar a reducir la incidencia de estas condiciones.

Formación de Cálculos Biliares

• Proceso General: Los cálculos biliares se originan por la concreción (solidificación) o la acreción (acumulación) de los componentes de la bilis, que pueden ser normales o anormales. Este proceso resulta en la formación de masas sólidas dentro de la vesícula biliar.

Tipos Principales de Cálculos Biliares

1. Cálculos Mixtos y de Colesterol
   • Composición y Prevalencia: Representan el 80% del total de cálculos biliares. Estos cálculos contienen más del 50% de colesterol monohidratado, además de una mezcla de sales cálcicas, pigmentos biliares (como la bilirrubina), proteínas y ácidos grasos.
   • Mecanismo de Formación: La sobresaturación de colesterol en la bilis es un factor clave en la formación de estos cálculos. Cuando la bilis contiene más colesterol del que puede disolver, el exceso de colesterol se cristaliza, formando cálculos.
2. Cálculos Pigmentarios
   • Composición y Prevalencia: Constituyen el 20% restante de los cálculos biliares. Están compuestos principalmente por bilirrubinato cálcico y contienen menos del 20% de colesterol.
   • Mecanismo de Formación: Estos cálculos se forman principalmente debido a una alteración en el metabolismo de la bilirrubina, como en casos de hemólisis excesiva (destrucción de glóbulos rojos) o trastornos en la eliminación de la bilirrubina. La bilirrubina se convierte en bilirrubinato cálcico, que precipita y forma cálculos.

Patogenia de la Formación de Cálculos Biliares

• Desequilibrio en la Composición de la Bilis: La formación de cálculos biliares está intrínsecamente relacionada con un desequilibrio en la composición de la bilis, ya sea por exceso de colesterol (cálculos de colesterol) o por problemas en el metabolismo de la bilirrubina (cálculos pigmentarios).
• Factores de Riesgo Asociados: Los factores dietéticos, genéticos, ciertas enfermedades y condiciones médicas (como la obesidad y la pérdida rápida de peso) pueden influir en el desequilibrio de los componentes biliares, aumentando el riesgo de formación de cálculos.

Formación de Cálculos de Colesterol

• Insolubilidad del Colesterol: El colesterol, debido a su insolubilidad en agua, requiere formar parte de micelas o vesículas en presencia de fosfolípidos y ácidos biliares para mantenerse en solución dentro de la bilis.
• Desequilibrio en la Composición de la Bilis: Cuando hay un exceso de colesterol en relación con los fosfolípidos y ácidos biliares, se forman vesículas inestables de colesterol que eventualmente precipitan como cristales, dando origen a los cálculos de colesterol.

Mecanismos de Producción de Bilis Litógena

• Incremento en la Secreción Biliar de Colesterol: Factores como la obesidad, dietas ricas en calorías y colesterol, y ciertos medicamentos (ej., clofibrato) pueden aumentar la producción de colesterol hepático o la captación de colesterol desde la sangre, promoviendo la formación de bilis litógena.

Patogenia del Barro Biliar

• Composición y Detección: El barro biliar consiste en un material mucoso espeso con cristales de colesterol, bilirrubinato cálcico y mucina, identificable por ecografía debido a su disposición y los ecos que genera.
• Factores Contribuyentes: La presencia de barro biliar implica un desequilibrio en la secreción y eliminación de mucina, y la nucleación de solutos biliares, considerándose un precursor de la litiasis biliar.

Influencia del Embarazo y Dietas Hipocalóricas

• Cambios durante el Embarazo: La gestación induce un aumento en la saturación de colesterol y una disminución en la motilidad de la vesícula biliar, lo que promueve el estado colelitógeno. Tanto el barro biliar como los cálculos biliares pueden formarse durante el embarazo pero suelen resolver postparto.
• Pérdida Rápida de Peso: Las dietas muy bajas en calorías pueden incrementar el riesgo de formación de cálculos biliares. La administración de ácido ursodesoxicólico ha demostrado ser eficaz en la prevención de cálculos durante la pérdida rápida de peso.

Conclusión sobre la Patogenia

La formación de cálculos de colesterol y barro biliar es el resultado de varios trastornos interrelacionados, incluyendo:

1. La sobresaturación de la bilis con colesterol.
2. La nucleación y retención de cristales de colesterol, que lleva al crecimiento del cálculo.
3. La alteración en la motilidad de la vesícula biliar, resultando en estasis biliar y retraso en el vaciamiento.

Cálculos de Colesterol: Factores Predisponentes

Factores Demográficos y Genéticos

• Variabilidad Étnica y Geográfica: Existe una prevalencia notablemente mayor de cálculos de colesterol en amerindios estadounidenses, chilenos, hispanos chilenos y personas del norte de Europa y Estados Unidos, en comparación con Asia y particularmente Japón.
• Predisposición Familiar: Aspectos hereditarios juegan un papel significativo, sugiriendo la influencia de factores genéticos en la susceptibilidad a la formación de cálculos de colesterol.

Estilo de Vida y Condiciones Médicas

• Obesidad y Pérdida de Peso: La obesidad incrementa la secreción de colesterol en la bilis, mientras que la pérdida rápida de peso provoca una movilización de colesterol hístico, aumentando también su secreción en la bilis.
• Influencia de Hormonas Femeninas: Los estrógenos aumentan la captación y la secreción de colesterol en la bilis, así como disminuyen la secreción de ácidos biliares y la conversión de colesterol en ésteres de colesterilo.
• Envejecimiento: Con la edad, aumenta la secreción de colesterol en la bilis y disminuye la secreción de sales biliares, contribuyendo a la formación de cálculos.

Otros Factores

• Nutrición Parenteral Prolongada, Ayuno y Embarazo: Estas condiciones pueden alterar el balance normal de la bilis, favoreciendo la formación de cálculos de colesterol.
• Fármacos y Condiciones Médicas: Medicamentos como el octreótido y la clofibrato, así como la cirrosis biliar primaria y ciertas dietas, pueden influir en la formación de cálculos.

Cálculos de Pigmento: Factores Predisponentes

Factores Demográficos y Genéticos

• Prevalencia Regional y Condiciones Hemolíticas: Más comunes en Asia y el medio rural, los cálculos de pigmento están asociados a hemólisis crónica, enfermedades hepáticas como la cirrosis alcohólica, y otras condiciones que aumentan la bilirrubina conjugada en la bilis.

Mecanismos Patogénicos

• Cálculos de Pigmento Negro: Compuestos principalmente de bilirrubinato cálcico, se forman debido al aumento de bilirrubina conjugada, común en estados hemolíticos crónicos y enfermedades hepáticas.
• Cálculos Pardos: Resultan de la presencia de mayores cantidades de bilirrubina no conjugada en la bilis, cuya precipitación forma los cálculos. Factores como la actividad de la glucuronidasa beta y las infecciones crónicas del árbol biliar pueden mediar este proceso.

Manifestaciones Clínicas de Colecistitis y Colelitiasis

Síntomas Comunes

• Signo de Murphy positivo: Indicativo de irritación vesicular al presionar el cuadrante superior derecho durante la inspiración profunda.
• Dolor en el cuadrante superior derecho: Dolor característico que puede irradiar hacia la espalda o el hombro derecho.
• Masa palpable en el cuadrante superior derecho y defensa muscular: Signos de inflamación localizada.
• Náuseas y vómitos: Respuestas comunes del organismo ante el dolor e irritación gastrointestinal.

Manifestaciones de Complicaciones

• Vesícula palpable y fiebre alta (> 39°C): Indicativos de una infección o inflamación severa.
• Calosfríos, inestabilidad hemodinámica: Signos que pueden indicar la progresión hacia una complicación más grave como la sepsis.
• Signos de perforación con peritonitis generalizada: Incluyen irritación peritoneal difusa, distensión abdominal, taquicardia, taquipnea, acidosis metabólica, hipotensión y choque.

Clasificación de la Colecistitis Aguda

• Grado I (Leve): Sin afectación significativa de otros órganos.
• Grado II (Moderada): Presencia de alteraciones en pruebas de laboratorio que indican afectación orgánica.
• Grado III (Grave): Involucra complicaciones severas que pueden comprometer la vida del paciente.

Pruebas Diagnósticas

Pruebas de Laboratorio

• Leucocitosis y Proteína C Reactiva elevada: Indicativos de inflamación o infección.
• Bilirrubinas, BUN, Creatinina, Tiempo de Protrombina: Para evaluar la gravedad y afectación de otros órganos.
• Amilasa Sérica: Útil para identificar complicaciones como coledocolitiasis.

Pruebas de Imagen

• Ecografía Abdominal: Prueba no invasiva de primera elección con alta sensibilidad para detectar colelitiasis.
• Gammagrafía Biliar (Escintigrafía): Se solicita cuando la clínica y la ecografía no son concluyentes.
• Tomografía Axial Computada (TAC) y Resonancia Magnética Nuclear (RMN): Proporcionan detalles sobre el engrosamiento de la pared vesicular y posibles colecciones líquidas perivesiculares.
• Gammagrafía de Vías Biliares con Tc-HIDA: Indica exclusión vesicular y aumento de la radioactividad alrededor de la fosa vesicular.

Diagnóstico Diferencial

La colecistitis y la colelitiasis deben diferenciarse de otras condiciones con síntomas similares, incluyendo úlcera péptica perforada, apendicitis aguda, obstrucción intestinal, pancreatitis aguda, colangitis aguda bacteriana, entre otras. Este paso es crucial para asegurar un tratamiento adecuado y evitar complicaciones.

Colecistitis Alitiásica: Características Clínicas

Definición y Prevalencia

• La colecistitis alitiásica ocurre en 5 a 10% de los pacientes con colecistitis aguda, donde no se halla obstrucción por cálculos en el conducto cístico durante la intervención quirúrgica. Frecuentemente, no se encuentra explicación para la inflamación.

Factores de Riesgo

• Traumatismos, Quemaduras Graves y Otros: Un riesgo elevado de colecistitis alitiásica está asociado con situaciones de estrés para el cuerpo, como traumatismos, quemaduras graves, puerperio de parto prolongado, y posoperatorio de intervenciones mayores.
• Factores Desencadenantes Específicos: Incluyen barro biliar, vasculitis, adenocarcinoma obstructivo, diabetes mellitus, torsión de la vesícula, infecciones inusuales, infestaciones parasitarias, y complicación de nutrición parenteral prolongada.

Diagnóstico

• Aunque sus manifestaciones clínicas son similares a las de la colecistitis con cálculos, la enfermedad alitiásica suele complicar un cuadro de enfermedad grave subyacente. El uso de ecografía, tomografía computarizada (CT) y estudios gammagráficos pueden revelar una vesícula agrandada y estática sin cálculos, lo que ayuda en el diagnóstico.

Complicaciones de la Colecistitis y Colelitiasis

Complicaciones Comunes

• Asociadas a Colelitiasis: Incluyen hidrocolecisto, piocolecisto, empiema, perforación vesicular, peritonitis y sepsis por contaminación bacteriana. La presencia de coledocolitiasis y el riesgo de complicaciones aumentan significativamente con ciertos hallazgos ecográficos y niveles de bilirrubina.

Manejo de Complicaciones

• Los pacientes con alto riesgo de coledocolitiasis deben ser evaluados mediante colangiopancreatografía retrógrada (CPRE).
• La acumulación de pigmentos biliares en sangre puede causar ictericia, y si el conducto biliar permanece obstruido, puede resultar en insuficiencia hepática o muerte.

Tratamiento Urgente

• Se recomienda la hospitalización y tratamiento quirúrgico si el dolor persiste más de 6 horas a pesar del tratamiento médico, acompañado de taquicardia, fiebre elevada y leucocitosis.

Tratamiento de Cálculos Biliares en Pacientes Especiales

Ácidos Biliares Orales

• Ácido Ursodesoxicólico y Ácido Quenodeoxicólico: Estos son recomendados para la disolución de cálculos biliares en pacientes de alto riesgo quirúrgico o que rehúsan la cirugía, con un periodo de tratamiento de 1 a 2 años.

Manejo de los Cólicos Biliares y Colecistitis Aguda

Manejo del Dolor

• Diclofenaco: Para los cólicos biliares, se recomienda una dosis de 75 mg intramuscular para evitar la progresión a colecistitis aguda.
• Narcóticos: Para el dolor intenso de colecistitis aguda, se incluyen medicamentos como la meperidina.

Selección de Antibióticos

• La elección del antibiótico se basa en la susceptibilidad del germen, historial de administración de antibióticos, y la presencia de disfunción renal o hepática, considerando también la gravedad de la colecistitis aguda. Se recomienda:
  • Grado I de Colecistitis: Un antibiótico.
  • Grado II y III de Colecistitis: Doble antibiótico, añadiendo metronidazol si se sospecha de anaerobios.

Tratamiento Alternativo: Litotripsia

• Indicaciones para Litotripsia: Pacientes con una única litiasis no calcificada de 20 a 30 mm de diámetro, sin contraindicaciones previas al procedimiento.
• Contraindicaciones: Incluyen pancreatitis, alteraciones de coagulación, y la presencia de quistes o aneurismas en el trayecto de las ondas de choque.

Colecistectomía: Tratamiento Definitivo

Métodos de Colecistectomía

• La colecistectomía puede ser realizada tanto por laparotomía como por laparoscopia, siendo esta última preferida por su rápida recuperación, menor estancia hospitalaria, reducción de costos y rápida reincorporación al trabajo.

Tiempo de Intervención

• Colecistectomía Temprana: Realizada de 1 a 7 días después del ataque inicial.
• Colecistectomía Tardía: Se realiza de 2 a 3 meses después del ataque.

Nota sobre la Aprobación de Tratamientos

• Tanto la litotripsia como los tratamientos disolventes orales no tienen suficiente evidencia para ser considerados tratamientos estándar para litiasis vesicular según la FDA, lo que subraya la importancia de la colecistectomía laparoscópica como tratamiento de elección en la mayoría de los casos.

Tratamiento de la Colecistitis Aguda Según el Grado de Gravedad

Grado I o Leve

• Colecistectomía Temprana por Laparoscopia: Este es el procedimiento de primera elección, destacando por su eficacia y seguridad.

Grado II o Moderada

• Primera Elección: Igualmente, la colecistectomía temprana por laparoscopia se recomienda como primera elección.
• Consideraciones Especiales: La elección de esta técnica puede depender de la experiencia del cirujano y del grado de inflamación de la vesícula. En casos de inflamación grave, puede ser necesario un drenaje temprano, ya sea quirúrgico o percutáneo, y posiblemente postergar la cirugía hasta que disminuya la inflamación.

Grado III o Grave

• Manejo Urgente: Incluye el tratamiento de falla orgánica y la inflamación local, así como el drenaje de la vesícula.
• Colecistectomía: La cirugía se realizará cuando mejoren las condiciones generales del paciente. La laparoscopia sigue siendo la primera opción, dependiendo de la pericia del cirujano y del equipamiento disponible.

Ventajas de la Colecistectomía por Laparoscopia

• La colecistectomía por laparoscopia es preferible a la abierta por su menor mortalidad, menor incidencia de complicaciones, tiempo reducido de estancia hospitalaria, y rápida reincorporación a las actividades laborales.

Complicaciones Asociadas a la Colecistectomía

• Por Laparoscopia: Las complicaciones son principalmente lesiones al conducto biliar, intestino y hígado, atribuibles al uso de instrumental inapropiado o falta de experiencia.
• Por Cirugía Abierta: Incluyen infecciones, ileo, hemorragia intraperitoneal, atelectasia, trombosis de venas profundas, e infección del tracto urinario.

Factores que Dificultan la Colecistectomía por Laparoscopia

• Sexo masculino, cirugías abdominales previas, historial de ictericia, colecistitis avanzada, e infecciones graves como complicaciones potenciales para la laparoscopia.

Tratamiento Combinado para Colecisto y Coledocolitiasis

• La combinación de extracción de cálculos por endoscopia durante una CPRE y colecistectomía por laparoscopia se presenta como una estrategia efectiva, especialmente en pacientes sin complicaciones derivadas de la extracción de cálculos. El intervalo entre ambos procedimientos es de pocos días, optimizando el tiempo intrahospitalario.