Guía de Práctica Clínica: Diagnóstico y Tratamiento Rápido del Embarazo Tubario

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El Embarazo Tubario se define como la implantación del huevo fecundado en la trompa de Falopio. Su incidencia va del 1 al 2%, y su prevalencia está aumentando. Es una condición clínica que puede poner en riesgo la vida y tiene efectos negativos en el potencial reproductivo.

Salud Pública y Factores de Riesgo

Incidencia y Prevalencia en México:
En México, la incidencia del embarazo tubario oscila entre el 1% y el 2%, y su prevalencia está en aumento, con informes que la sitúan entre 1 de cada 200 a 1 de cada 500 embarazos. En el Instituto Mexicano del Seguro Social, entre septiembre y diciembre de 2002, se reportaron 100 casos de embarazo ectópico en el segundo nivel de atención.
Situation en los Estados Unidos:
En los Estados Unidos de Norteamérica, el embarazo ectópico constituye la principal causa de muerte materna en el primer trimestre. Más del 95% de los embarazos ectópicos se implantan en la trompa uterina, distribuyéndose en un 50% en el ámpula, un 20% en la región istmica y el resto en el infundíbulo, fimbria o porción intersticial.
Factores de Riesgo:
El embarazo tubario se atribuye a alteraciones en la migración e implantación del huevo fecundado en la cavidad uterina. Los factores de riesgo principales incluyen antecedentes de cirugía tubaria, enfermedad pélvica inflamatoria previa, historial de embarazo ectópico, exposición a dietiletilbestrol y el uso de dispositivos intrauterinos. Se han reportado casos en pacientes sometidas a tratamiento de fertilización asistida.

Diagnóstico

Cuadro Clínico:
El diagnóstico de embarazo tubario se establece a través de la triada típica de síntomas, presentándose en el 45% de las pacientes. Esto incluye amenorrea, sangrado vaginal y dolor abdominal. La localización más frecuente del embarazo ectópico es en la tuba uterina (ámpula 70%), manifestándose con dolor y sangrado, sin evidencias de embarazo intrauterino y con una masa anexial.
Pruebas Diagnósticas:
La determinación seriada de los niveles séricos de B-hCG y el ultrasonido pélvico o transvaginal son útiles en el diagnóstico de embarazo tubario. La determinación sérica de B-hCG es más sensible que la determinación en orina. Una prueba negativa de B-hCG sérica excluye el diagnóstico de embarazo con embrión vivo, pero no descarta la presencia de un embarazo tubario. Para la detección temprana del embarazo tubario, el ultrasonido transvaginal ofrece mayor sensibilidad que el pélvico abdominal. Se debe realizar el primero si se cuenta con el recurso; de lo contrario, utilizar el pélvico abdominal. La detección por ultrasonido transvaginal de una masa anexial, combinada con una concentración sérica de B-hCG de 1000 mUl/mL, tiene una sensibilidad del 97%, una especificidad del 99%, y valores predictivos positivo y negativo del 98% para el diagnóstico de embarazo tubario.
Procedimientos Diagnósticos Adicionales:
Cuando el resultado de ultrasonido y/o las gonadotrofinas sean dudosos y exista sospecha clínica de embarazo tubario, se debe proceder a laparoscopía diagnóstica. En caso de no contar con este recurso, realizar laparotomía exploradora. En toda paciente en edad reproductiva y con vida sexual que presenta retraso menstrual, dolor abdominal y sangrado transvaginal, debe descartarse la presencia de embarazo tubario.

Tratamiento

Tratamiento Médico:
El tratamiento médico del embarazo tubario implica el uso de metotrexato, indicado en pacientes con estabilidad hemodinámica, embarazo tubario no roto, sin datos de sangrado activo intraabdominal y concentración baja de ß-hCG (menor de 2000 mUl/mL). La administración de metotrexato debe acompañarse de ácido folínico para disminuir sus efectos tóxicos. Se cuentan con tres protocolos de administración, siendo la monodosis la recomendada por sus resultados similares y menor toxicidad. La tasa de éxito con el tratamiento médico va del 88 al 92%.
Tratamiento Quirúrgico:
Las indicaciones para el tratamiento quirúrgico incluyen pacientes que no son candidatas al tratamiento médico con metotrexato, falla al tratamiento médico, embarazo heterotópico con embarazo intrauterino viable y pacientes hemodinámicamente inestables. El sangrado del embarazo tubario es lento, gradual y algunas pacientes pueden permanecer hemodinámicamente estables a pesar de hemoperitoneos de 1000 a 1500 ml. El manejo laparoscópico se recomienda en pacientes estables y sin ruptura tubaria, disminuyendo la estancia hospitalaria. En caso contrario, se realiza laparotomía.
Indicaciones para Laparotomía:
Se considera laparotomía como procedimiento de primera elección en casos de antecedente de cirugía abdominal, presencia de adherencias pélvicas o inexperiencia en laparoscopía.
Indicaciones de Salpingectomía:
La salpingectomía se indica en casos de daño severo de la tuba uterina, embarazo tubario recurrente, sangrado persistente después de la salpingostomía, embarazo tubario mayor a 5 cm, embarazo heterotópico y pacientes con paridad satisfecha. En pacientes sometidas a salpingostomía, se recomienda realizar determinaciones séricas seriadas de B-hCG.
Manejo Expectante:
El manejo expectante es una opción en casos seleccionados, aplicándose a pacientes asintomáticas con diagnóstico ultrasonográfico de embarazo ectópico, sin evidencia de sangrado en el fondo de saco posterior y niveles séricos de B-hCG menor a 1000 Ul/ml. En estas pacientes, se realizan determinaciones bisemanales de B-hCG y ultrasonido semanal para monitorear la disminución del tamaño de la masa anexial y de las concentraciones séricas de ß-hCG.
Inmunoglobulina Anti D:
En pacientes con embarazo tubario y Rho negativo no sensibilizadas, se debe aplicar la inmunoglobulina anti D a razón de 250U.

Criterios de Referencia y Contrareferencia

Criterios de Referencia y Contrarreferencia:
Las pacientes que presenten retraso menstrual, prueba de embarazo positiva y actividad sexual activa deben ser referidas de primer a segundo nivel de atención. Por otro lado, se deben referir de segundo a tercer nivel de atención aquellas pacientes con sospecha de embarazo ectópico, dolor abdominal significativo, embarazo heterotópico o comorbilidades agregadas.
Contrarreferencia a Primer Nivel:
Todas las pacientes que hayan recibido manejo médico y/o quirúrgico por embarazo tubario deben continuar su vigilancia en UMF, donde se les recomienda medidas higiénico-dietéticas, exudado cervicovaginal, citología cervicovaginal y seguimiento del peso corporal.
Vigilancia y Seguimiento:
Pacientes post-laparoscopia o post-laparotomía deben ser dadas de alta a su UMF u HGZ para retirar los puntos a los 7 días. En su UMF, se les orienta sobre anticoncepción (evitar colocar dispositivo intrauterino), dieta, detección de cáncer cervicouterino y/o de mama, así como la ingesta de ácido fólico. Aquellas con tratamiento farmacológico (metotrexato) deben ser citadas semanal o quincenalmente hasta alcanzar niveles negativos de fracción B-hCG.
Incapacidad:
Las pacientes post-laparoscopia deben tener una extensión de incapacidad por 7 días, con valoración médica posterior. Para las pacientes post-laparotomía, se recomienda una extensión de incapacidad de 14 a 21 días, con valoración médica posterior.

Bibliografía

Secretaría de Salud. (2009). Diagnóstico y tratamiento de embarazo tubario. Referencia Rápida: Guía de Práctica Clínica. Recuperado de http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/IMSS-182-09/RR.pdf