Enfermedad Hepática Grasa No Alcohólica (EHGNA)

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Introducción a la EHGNA

Definición y composición: La EHGNA es una condición compleja influenciada por factores genéticos, ambientales, conductuales y sociales. Se caracteriza por una acumulación excesiva de grasa en el hígado, conocida como esteatosis, que abarca dos condiciones: el Hígado Graso No Alcohólico (HGNA) y la Esteatohepatitis No Alcohólica.

FISIOPATOLOGÍA

Aunque la patogenia completa de la enfermeradd es compleja y no está totalmente aclarada, se cree que la resistencia a la insulina juega un papel crucial, llevando a una mayor acumulación de lípidos en los hepatocitos. Esta acumulación de lípidos puede desencadenar toxicidad a través de varios mecanismos, incluido el aumento del estrés oxidativo y la lipotoxicidad, lo cual puede causar inflamación, daño celular y, eventualmente, muerte celular. Factores como la sobrecarga de hierro y ciertos medicamentos también pueden contribuir a la lipotoxicidad.

Diagnóstico del Hígado Graso No Alcohólico

Criterios de diagnóstico: Para diagnosticar la EHGNA, es necesario evidenciar esteatosis hepática a través de métodos de imagen o histología, excluyendo causas secundarias de acumulación grasa como el consumo excesivo de alcohol, uso de ciertos medicamentos, pérdida rápida de peso y otras enfermedades específicas.
Factores de riesgo asociados: El HGNA está estrechamente relacionado con factores de riesgo metabólicos que afectan su desarrollo, tratamiento y pronóstico.

Diferenciación entre HGNA y Esteatohepatitis No Alcohólica

Potencial de progresión: A diferencia del HGNA, la Esteatohepatitis No Alcohólica puede evolucionar hacia enfermedades hepáticas avanzadas. Esta condición se distingue por la presencia de esteatosis hepática e inflamación, con daño a las células del hígado indicado por la balonización de los hepatocitos, que puede ocurrir con o sin fibrosis.

Prevalencia y Significancia de la EHGNA

Estado actual: La EHGNA se ha convertido en una de las enfermedades hepáticas más comunes a nivel mundial, siendo la principal en los países occidentales. Su prevalencia ha aumentado significativamente en las últimas décadas, principalmente debido a la epidemia global de obesidad y diabetes mellitus, llegando hasta el 46%.
Impacto en enfermedades hepáticas crónicas: En 2008, la EHGNA representó el 75% de todas las enfermedades hepáticas crónicas.

Progresión y Riesgos Asociados

Progresión asintomática: Un aspecto crítico de la EHGNA es su progresión generalmente asintomática, con un 5% de los pacientes con HGNA evolucionando a formas avanzadas de Esteatohepatitis no alcohólica, lo que incrementa el riesgo de mortalidad por cirrosis.
Influencia de la etnicidad y género: La incidencia de EHGNA varía según la etnicidad y el género, siendo más común en hispanos, seguido de blancos y afroamericanos, y más frecuente en hombres.

Relación con la Obesidad y Desafíos en México

Obesidad como factor de riesgo: Dado que la obesidad es uno de los principales factores de riesgo para la EHGNA y México lidera las tasas de obesidad a nivel mundial según la OCDE, este país enfrenta un desafío particular en el diagnóstico y manejo de la enfermedad.
Necesidad de mejorar el diagnóstico y tratamiento: La guía mencionada busca ofrecer mejores estrategias diagnósticas, enfoques terapéuticos y medidas preventivas para médicos y profesionales de la salud, considerando los recursos disponibles a nivel nacional.

Clasificación Histológica de la EHGNA

Hígado Graso No Alcohólico: Se describe como la fase simple de la EHGNA, caracterizada por una infiltración grasa macrovesicular de triglicéridos en más del 5% de los hepatocitos.
Esteatohepatitis No Alcohólica: Esta forma se define por presentar necroinflamación y daño hepatocelular, junto con balonización y una cantidad variable de fibrosis. Tiene el potencial de progresar a cirrosis.

Factores de Riesgo para el Desarrollo de la EHGNA

Se identifican varios factores de riesgo asociados con el desarrollo de la EHGNA, que incluyen condiciones metabólicas, étnicas y otras condiciones asociadas:

Condiciones Metabólicas y Étnicas: La obesidad, diabetes mellitus, dislipidemia, síndrome metabólico y ciertas etnias (como los hispanos y japoneses) se consideran factores de alto riesgo.
Condiciones Asociadas: Condiciones como el síndrome de ovario poliquístico, hipotiroidismo, apnea obstructiva del sueño, hipopituitarismo, hipogonadismo, y resección pancreático-duodenal, han sido recientemente asociadas con la enfermedad.

El Síndrome Metabólico y su Relación con la EHGNA

Impacto del Síndrome Metabólico: Este se asocia con obesidad, alteraciones en diversos órganos, diabetes mellitus tipo 2 y enfermedad cardiovascular. La disfunción del tejido adiposo, a través de la liberación de ácidos grasos libres y adipocitocinas (como adiponectina, resistina y visfatina), contribuye a la inflamación y resistencia a la insulina, factores clave en el desarrollo de la EHGNA.
Riesgo Cardiovascular: Aunque el síndrome metabólico está vinculado al riesgo cardiovascular, la EHGNA se destaca como un factor de riesgo cardiovascular independiente.

Presentación Clínica y Hallazgos Iniciales

Población afectada y síntomas: Los pacientes con EHGNA suelen ser diagnosticados entre la cuarta y quinta década de vida, presentando generalmente un cuadro asintomático. Sin embargo, aquellos con esteatohepatitis no alcohólica pueden experimentar fatiga, malestar general y un dolor abdominal vago en el cuadrante superior derecho.
Hallazgos de laboratorio: Se observa una elevación leve a moderada de aminotransferasas, aunque niveles normales no descartan la enfermedad. Otros indicadores incluyen la relación AST/ALT < 1, posible elevación de fosfatasa alcalina, niveles normales de albúmina y bilirrubinas, y en algunos casos, elevación de ferritina y saturación de transferrina.

Criterios para el Diagnóstico de EHGNA

Para diagnosticar la EHGNA, se deben cumplir varias condiciones:

Confirmación de hígado graso mediante técnicas de imagen o biopsia.
Exclusión de consumo significativo de alcohol.
Descarte de otras causas de esteatosis hepática.
Exclusión de enfermedades hepáticas crónicas concurrentes.

Métodos de Detección y Diagnóstico

Uso del ultrasonido: Es la técnica preferida para la detección inicial debido a su costo, disponibilidad y buena sensibilidad y especificidad, aunque estas disminuyen en casos de obesidad mórbida.
TAC e IRM: Aunque pueden identificar la esteatosis, carecen de sensibilidad para detectar esteatohepatitis o fibrosis.
Descarte de otras causas: Es crucial diferenciar la EHGNA de otras condiciones que causan esteatosis hepática, tanto macrovesicular como microvesicular, incluyendo el consumo excesivo de alcohol, hepatitis C, enfermedades genéticas, y el uso de ciertos fármacos.

Evaluación de la Severidad y Uso de la Biopsia Hepática

Determinación de la severidad: Una vez diagnosticada la EHGNA, es importante evaluar la severidad de la enfermedad para establecer el pronóstico. La biopsia hepática se considera el estándar de oro para diagnosticar la esteatohepatitis no alcohólica y evaluar el grado de fibrosis.
Indicaciones para la biopsia hepática: Se recomienda en pacientes con alto riesgo de esteatohepatitis y fibrosis avanzada, particularmente aquellos con síndrome metabólico o diabetes y pruebas de función hepática anormales. No se recomienda en pacientes asintomáticos con esteatosis detectada incidentalmente y pruebas de funcionamiento hepático normales.

Enfoque General del Tratamiento

Tratamiento integral: El manejo de la EHGNA implica tratar la enfermedad hepática directamente, así como abordar las condiciones metabólicas asociadas como la obesidad, hiperlipidemia, resistencia a la insulina, y diabetes mellitus tipo 2.

Importancia de Evitar el Consumo de Alcohol

Evitar el alcohol: Debido a los efectos negativos bien establecidos del alcohol en el hígado, se recomienda que todos los pacientes con EHGNA eviten el consumo significativo de alcohol.

Modificaciones en el Estilo de Vida

Pérdida de peso: Reducir el peso corporal es esencial para mejorar la condición hepática. Una pérdida de al menos el 3-5% del peso corporal puede mejorar la esteatosis, mientras que una reducción del 10% o más se asocia con la remisión de la enfermedad hepática en la mayoría de los pacientes.
Dieta y ejercicio: Se recomienda adoptar una dieta hipocalórica y aumentar la actividad física para lograr la pérdida de peso. Un programa de reducción de peso supervisado por un nutriólogo, con apoyo familiar y comunitario, es beneficioso para los pacientes con sobrepeso u obesidad.
Beneficios del ejercicio: El ejercicio, tanto aeróbico como de resistencia, no solo mejora la sensibilidad a la insulina y reduce la masa total de grasa corporal, sino que también disminuye el contenido de grasa en el hígado, la grasa visceral y el tejido adiposo abdominal subcutáneo, así como mejora los niveles de hemoglobina glucosilada.

Enfoque y Limitaciones del Tratamiento Farmacológico

Objetivo del tratamiento farmacológico: Este se centra en mejorar la enfermedad hepática, particularmente en pacientes diagnosticados con esteatohepatitis.
Selección de pacientes: El uso de fármacos debe limitarse a aquellos con esteatohepatitis confirmada.

Medicamentos Recomendados

Pioglitazona: Recomendada para pacientes con diabetes mellitus o alteraciones en la glucosa en ayunas. Ha demostrado mejorar significativamente los niveles de aminotransferasas, la esteatosis hepática, la balonización e inflamación, aunque no afecta la fibrosis. La dosis habitual es de 30 mg al día.
Vitamina E (a-tocoferol): Asociada con mejoras en los niveles de aminotransferasas, esteatosis, inflamación y balonización, pero sin efecto en la fibrosis. Se considera una terapia de primera línea en pacientes no diabéticos con esteatohepatitis no alcohólica confirmada por biopsia, a una dosis de 800 UI al día.

Medicamentos No Recomendados o Con Evidencia Limitada

Metformina: No se recomienda como tratamiento específico en adultos con EHGNA, ya que no muestra un efecto significativo en la histología hepática.
Ácido Ursodeoxicólico: No ha demostrado beneficio en comparación con placebo.
Otros tratamientos: Pentoxiflina, ácidos grasos omega 3, probucol, betaína, losartán y atorvastatina han sido estudiados en EHGNA, pero la evidencia sobre su eficacia es insuficiente y se requiere más investigación antes de hacer recomendaciones.

Evaluación de Riesgo y Seguimiento Regular

Evaluación de riesgo y monitoreo semestral: Se recomienda valorar los factores de riesgo metabólicos y estratificar el riesgo cardiovascular en todos los pacientes con EHGNA cada 6 meses. Además, se debe realizar un seguimiento no invasivo que incluya ultrasonido hepático, pruebas de función hepática, y marcadores de resistencia a la insulina cada 6 meses.
Biopsia hepática: La biopsia hepática solo debe repetirse antes de los 5 años desde la última si se sospecha de progresión de la enfermedad.

Detección de Complicaciones Avanzadas

Búsqueda de complicaciones: En pacientes con esteatohepatitis y cirrosis, es necesario realizar pruebas para la detección de várices esofágicas y hepatocarcinoma.

Referencia a Atención Especializada

Referencia al segundo nivel de atención: Pacientes con hallazgos de hígado graso en estudios de imagen y elevación de aminotransferasas deben ser referidos para evaluación por un médico especialista (Medicina Interna o Gastroenterología).

Manejo de Pacientes sin Esteatohepatitis

Seguimiento en primer nivel de atención: Pacientes con diagnóstico histológico de hígado graso no alcohólico sin esteatohepatitis pueden ser monitoreados en el primer nivel de atención, con vigilancia semestral de ALT y AST, y control de factores de riesgo.

Reevaluación ante Signos de Progresión

Reenvío al segundo nivel ante signos de progresión: Pacientes previamente diagnosticados con HGNA que muestren elevación de ALT, AST, o signos clínicos de cirrosis deben ser reenviados al segundo nivel de atención.

Indicaciones para Biopsia Hepática

Biopsia en casos específicos: Pacientes bajo seguimiento por un médico especialista, que persisten con elevación de aminotransferasas a pesar de modificaciones en el estilo de vida y control de comorbilidades, deben ser sometidos a biopsia hepática.

Coordinación entre Unidades Médicas

Referencia para biopsia hepática: Pacientes que requieren biopsia hepática deben ser enviados a una unidad especializada. Posteriormente, deberán ser referidos de vuelta al médico tratante con el diagnóstico correspondiente.

Tratamiento Farmacológico y Referencia para Endoscopía

Manejo farmacológico específico: Solo los pacientes con diagnóstico histológico de esteatohepatitis no alcohólica deben ser tratados con medidas farmacológicas recomendadas por el médico especialista.
Referencia para búsqueda de várices esofágicas: Pacientes con esteatohepatitis no alcohólica y cirrosis deben ser referidos al servicio de endoscopía para detectar várices esofágicas.

Variedad de Patologías y Pronóstico General

Amplio espectro de EHGNA: La enfermedad abarca desde la simple acumulación de grasa en el hígado hasta la esteatohepatitis no alcohólica, caracterizada por infiltración grasa, inflamación y balonización de hepatocitos.
Diferencias en el pronóstico: El pronóstico varía significativamente a lo largo de la enfermedad; el hígado graso simple tiene un curso benigno y una mortalidad similar a la población general, mientras que la esteatohepatitis con fibrosis presenta un pronóstico peor, con riesgo de progresar a cirrosis y sus complicaciones.

Complicaciones y Mortalidad

Progresión a cirrosis y cáncer: Pacientes con esteatohepatitis y fibrosis avanzada tienen un riesgo del 8% de progresar a cirrosis y sus complicaciones, como hipertensión portal y hepatocarcinoma, en un período de 5 años.
Riesgo cardiovascular elevado: Los pacientes con EHGNA presentan un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular, la cual es la principal causa de muerte en este grupo, debido a una mayor prevalencia de placas en las arterias coronarias y carótidas.

Factores que Afectan el Pronóstico en Adultos Mayores

Mayor progresión y mortalidad: En los adultos mayores, la EHGNA tiende a progresar más rápidamente, con un incremento en la mortalidad. Este grupo tiene un riesgo más alto de desarrollar cirrosis, hepatocarcinoma y diabetes mellitus tipo 2.
Influencia de la duración de la enfermedad y el diagnóstico tardío: La mayor progresión y mortalidad en los adultos mayores se asocian más con la duración prolongada de la enfermedad y el retraso en el diagnóstico que con la edad en sí.