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Exploración Neurológica: ¿Qué es y Para Qué Sirve?
La exploración neurológica es una serie de pruebas que realiza el médico para evaluar el funcionamiento del sistema nervioso. Su objetivo principal es detectar problemas neurológicos a través de diferentes aspectos.
Areas de Evaluación
- Estado Mental: Evalúa el nivel de consciencia, orientación, memoria y capacidad de concentración de la persona.
- Nervios Craneales: Revisa el funcionamiento de los nervios que controlan los movimientos de los ojos, la cara, el oído, entre otros.
- Función Motora y Sensorial: Analiza la fuerza muscular y la sensibilidad al tacto o dolor.
- Coordinación y Marcha: Observa cómo se mueve y coordina la persona al caminar y realizar movimientos.
Comparación entre Lados del Cuerpo
Es importante comparar siempre los resultados entre el lado derecho e izquierdo del cuerpo, así como entre los brazos y las piernas. Esto ayuda a identificar si una parte específica del sistema nervioso está afectada y a localizar el área de posible lesión.
Detección de Defectos Sutiles
Algunos problemas del sistema nervioso central pueden ser difíciles de notar. Sin embargo, una observación cuidadosa de la persona mientras realiza tareas que activan varias áreas del cerebro al mismo tiempo puede revelar signos sutiles de problemas.
Examen del Estado Mental: Un Pilar en la Evaluación Neurológica
El examen del estado mental es fundamental en la exploración neurológica, ya que permite identificar alteraciones cognitivas y emocionales. Esta evaluación se basa tanto en la historia del paciente como en la observación directa.
Componentes Clave del Examen del Estado Mental
- Aspecto y Comportamiento: Observación de la apariencia física y comportamiento del paciente.
- Sensorialidad y Cognición: Evaluación de la capacidad de percepción y el nivel de conocimiento del entorno.
- Estado de Ánimo y Afecto: Análisis de las emociones y cómo las expresa el paciente.
- Habla: Observación de la forma en que el paciente se comunica verbalmente.
- Proceso del Pensamiento: Revisión de la manera en que el paciente organiza sus pensamientos.
- Contenido del Pensamiento: Examen de las ideas o creencias que expresa el paciente.
- Alteraciones Perceptivas: Identificación de posibles alucinaciones o distorsiones sensoriales.
- Perspicacia y Juicio: Valoración de la autoconciencia y capacidad para tomar decisiones adecuadas.
Evaluación Específica Según la Condición del Paciente
Dependiendo de los síntomas y sospechas, el examen del estado mental se adapta para abordar ciertos trastornos. Algunos ejemplos incluyen:
- Evaluación de la Memoria en casos de sospecha de Alzheimer.
- Evaluación de la Apraxia (dificultad para realizar movimientos voluntarios) en pacientes con parkinsonismo y sospecha de degeneración corticobasal.
En Urgencias: Foco en la Orientación y Consciencia
En situaciones de urgencia, el examen se centra en evaluar la orientación (capacidad para reconocer tiempo, lugar y persona) y el nivel de consciencia, utilizando herramientas como la Escala de Coma de Glasgow para medir el estado de alerta.
Tipos de Afasia y Sus Características
La afasia es una alteración en la capacidad para comprender o producir lenguaje, generalmente causada por daños en el hemisferio dominante (normalmente el izquierdo). Aquí se presentan los tipos de afasia, la localización de la lesión y sus características clínicas.
Causas de las Afasias
Las afasias se deben a lesiones en áreas específicas del cerebro que controlan el lenguaje. Estas áreas están generalmente en el hemisferio izquierdo, que es el dominante para el lenguaje en la mayoría de las personas. Las principales causas incluyen:
- Accidente Cerebrovascular (ACV)
Los ACV o derrames cerebrales son la causa más común de afasia. Ocurren cuando se interrumpe el flujo sanguíneo a una parte del cerebro, lo que provoca daños en las áreas que controlan el lenguaje, como las áreas de Broca y Wernicke. - Traumatismo Craneal
Un golpe o lesión en la cabeza puede dañar el tejido cerebral y afectar el área del lenguaje, causando afasia. Esto es común en accidentes de tráfico, caídas, o cualquier trauma que afecte el cráneo. - Tumores Cerebrales
Un tumor que crece en el cerebro puede presionar o dañar las áreas relacionadas con el lenguaje, provocando dificultades en la comunicación. - Infecciones Cerebrales
Infecciones como la encefalitis o meningitis pueden inflamar el cerebro y dañar las áreas del lenguaje, llevando a una afasia. - Enfermedades Neurodegenerativas
Algunas enfermedades, como la enfermedad de Alzheimer o la demencia frontotemporal, afectan progresivamente las capacidades cognitivas, incluyendo el lenguaje, y pueden llevar a afasia. - Convulsiones
Las crisis epilépticas, especialmente aquellas que afectan el lóbulo temporal, pueden interrumpir temporalmente las funciones del lenguaje y, en casos crónicos, causar afasia permanente.
¿Por Qué las Lesiones en el Hemisferio Izquierdo?
El hemisferio izquierdo es el dominante para el lenguaje en la mayoría de las personas, independientemente de si son diestras o zurdas. Las áreas de Broca (responsable de la producción del habla) y Wernicke (clave para la comprensión) están localizadas en este hemisferio. Cualquier daño en estas áreas afecta las capacidades de comunicación verbal, causando afasia.
| Tipo de Afasia | Localización de la Lesión | Fluidez | Características Clínicas |
|---|---|---|---|
| Afasia de Broca(motora/expresiva) | Área de Broca (giro frontal inferior) | No fluente | Habla telegráfica, gramaticalmente incorrecta. La comprensión está en gran medida preservada, aunque puede haber dificultades con el lenguaje complejo. El paciente es consciente del déficit y se frustra. La repetición está deteriorada. |
| Afasia de Wernicke(sensorial/receptiva) | Área de Wernicke (giro temporal superior) | Fluente | Habla fluida pero sin sentido, con errores de palabras y neologismos. La comprensión está deteriorada, y el paciente no suele ser consciente del problema. Repetición, lectura y escritura están gravemente deterioradas. |
| Afasia Global | Áreas de Broca, Wernicke y fascículo arqueado | No fluente | Deterioro grave en producción y comprensión del habla. El paciente puede ser mudo o emitir solo sonidos y no comprende el habla. |
| Afasia de Conducción(asociativa) | Fascículo arqueado del lóbulo parietal | Fluente | Comprensión casi intacta y habla fluida, pero la repetición está deteriorada con errores de parafasia. Los pacientes suelen intentar corregir sus propios errores. |
| Afasia Anómica | Generalmente no se puede localizar una zona específica | Fluente | Dificultad aislada para encontrar palabras, produciendo paráfrasis cuando no encuentran la palabra buscada. |
| Afasia Motora Transcortical | Área motora suplementaria en el lóbulo frontal (área de Broca intacta) | No fluente | Dificultad para iniciar el habla, expresar pensamientos y producir frases propias, aunque repetición y comprensión están intactas. |
| Afasia Sensorial Transcortical | Varias zonas del lóbulo temporal (área de Wernicke intacta) | Fluente | Dificultad en la expresión y comprensión del habla, con errores de paráfrasis. La repetición está intacta, pero la comprensión es deficiente. |
| Afasia Mixta Transcortical | Áreas de Broca, Wernicke y fascículo arqueado intactos, zonas circundantes afectadas | No fluente | Mala comprensión tanto del lenguaje hablado como escrito. |
Visión General del Examen de los Nervios Craneales
El examen de los nervios craneales es una evaluación física utilizada para identificar problemas en estos nervios. Cada nervio craneal tiene funciones específicas que se examinan de diferentes maneras. A continuación, se presenta una tabla resumida con cada nervio, lo que se examina y cómo se realiza el examen.
| Nervio Craneal | ¿Qué se examina? | ¿Cómo se realiza el examen? |
|---|---|---|
| Nervio Olfatorio (I) | Olfacción | Prueba de identificación de olores en cada fosa nasal, con sustancias no irritantes como vainilla o limón. |
| Nervio Óptico (II) | Agudeza visual, visión de colores, campos visuales, papila | Lectura de la tabla de Snellen, prueba de láminas de Ishihara para colores, evaluación del campo visual por confrontación, examen oftalmoscópico del fondo de ojo, reflejo pupilar a la luz. |
| Nervios Oculomotor, Troclear, Abducens (III, IV, VI) | Movimiento ocular, acomodación visual, ptosis | Evaluación del movimiento de los ojos siguiendo un dedo, prueba de acomodación con movimiento hacia el paciente, observación de ptosis al abrir y cerrar los ojos. |
| Nervio Trigémino (V) | Sensación facial, función muscular | Toques ligeros en la frente, mejilla y mandíbula para evaluar la sensibilidad. Se pide al paciente que abra y cierre la boca para evaluar los músculos de la masticación. |
| Nervio Facial (VII) | Función motora (expresión facial), sentido del gusto | El paciente realiza movimientos faciales (arrugar frente, cerrar ojos, inflar mejillas, sonreír); prueba de gusto con sustancias dulces, saladas y ácidas. |
| Nervio Vestibulococlear (VIII) | Audición, equilibrio | Pruebas de audición (pruebas de Weber y Rinne), prueba del reflejo vestibuloocular, pruebas de equilibrio como la prueba de Romberg y marcha de talón a puntillas. |
| Nervio Glosofaríngeo y Vago (IX, X) | Movimiento del paladar, sentido del gusto (IX), vocalización (X) | Observación de la úvula y paladar blando, prueba de gusto para sabores amargos, evaluación de la voz para detectar ronquera. |
| Nervio Accesorio (XI) | Función motora del trapecio y esternocleidomastoideo | Se evalúa la fuerza al elevar el hombro y girar la cabeza contra resistencia. |
| Nervio Hipogloso (XII) | Función motora de la lengua | El paciente presiona la lengua contra la mejilla mientras el examinador evalúa la fuerza; se observa si la lengua es simétrica al sacarla. |
Examen del Sistema Motor: Diferencias entre Lesión de Neurona Motora Superior (UMN) y Neurona Motora Inferior (LMN)
El examen del sistema motor ayuda a detectar problemas en los nervios que controlan los músculos. Las lesiones se dividen en dos tipos:
- Lesiones de Neurona Motora Superior (UMN): Estas afectan las áreas del cerebro y los nervios principales que envían las señales de movimiento hacia la médula espinal.
- Lesiones de Neurona Motora Inferior (LMN): Estas afectan los nervios que salen de la médula espinal para conectarse directamente con los músculos.
Diferencias Clave entre UMN y LMN
| Característica | Lesión UMN | Lesión LMN |
|---|---|---|
| Ubicación del Problema | Cerebro y nervios principales que envían señales a la médula espinal. | Nervios que van de la médula a los músculos. |
| Aspecto del Músculo | Sin cambios visibles en el tamaño del músculo. | Pérdida de masa muscular (atrofia) y contracciones involuntarias (fasciculaciones). |
| Fuerza y Tono Muscular | Tono muscular elevado y rigidez (espasticidad), y reflejos exagerados (hiperreflexia). | Músculos más relajados de lo normal, con pérdida de fuerza y reflejos disminuidos o ausentes. |
| Reflejo de Babinski | Positivo: al tocar la planta del pie, el dedo gordo apunta hacia arriba (señal anormal en adultos). | Negativo: al tocar la planta del pie, los dedos apuntan hacia abajo (respuesta normal). |
| Causas Comunes | Derrame cerebral, esclerosis múltiple, deficiencia de vitamina B12, algunos tumores. | Lesiones en los nervios periféricos, poliomielitis, algunas formas de esclerosis lateral amiotrófica (ELA). |
Movimientos Musculares Anormales: Descripción y Causas
Los movimientos musculares anormales son movimientos involuntarios que pueden indicar problemas neurológicos o de otro tipo. A continuación, se presenta un resumen de los diferentes tipos de movimientos musculares anormales, su descripción y sus posibles causas.
| Trastorno | Descripción | Causas Comunes |
|---|---|---|
| Fasciculación | Contracciones involuntarias y pequeñas de fibras musculares dentro de un músculo. | Puede ser benigna, pero también indicar daño en la neurona motora inferior. |
| Catatonia | Comportamiento y movimientos anormales, con inmovilidad y rigidez muscular. | Trastornos psiquiátricos o neurológicos graves. |
| Mioclonía | Sacudida súbita de un músculo o grupo muscular. | Epilepsia, hipoxia, anomalías metabólicas, enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, hipo (fisiológica). |
| Asterixis | Pérdida repentina del tono muscular durante una contracción sostenida, conocida como “aleteo” de manos. | Encefalopatía hepática o urémica, hipercapnia. |
| Acatisia | Inquietud y necesidad constante de moverse. | Uso de ciertos medicamentos como neurolépticos y antidepresivos ISRS. |
| Atetosis | Movimientos de torsión lentos y continuos en manos, pies o dedos. | Enfermedad de Huntington, lesiones del cuerpo estriado. |
| Corea | Movimientos rápidos e irregulares en las extremidades o el tronco. | Enfermedad de Huntington, Corea de Sydenham. |
| Distonía | Contracción muscular sostenida que provoca posturas o temblores anormales. | Distonías idiopáticas, enfermedad de Wilson, distonías genéticas, lesiones cerebrales estructurales. |
| Temblor de Reposo | Temblor cuando los músculos están relajados, típico en la enfermedad de Parkinson. | Enfermedad de Parkinson, uso de ciertos medicamentos. |
| Temblor de Intención | Temblor que ocurre al realizar un movimiento preciso, como alcanzar un objeto. | Lesiones en los hemisferios cerebelosos. |
| Temblor Postural | Temblor al mantener una postura contra la gravedad, como cuando se extienden las manos. | Temblor esencial. |
| Balismo | Movimientos grandes y bruscos, tipo aleteo o pataleo, comúnmente en una sola extremidad. | Lesiones en el núcleo subtalámico, causando hemibalismo. |
| Tic | Movimientos repetitivos, rápidos e involuntarios, que pueden incluir sonidos (tics fónicos). | Síndrome de Tourette, Corea de Sydenham, enfermedad de Huntington. |
Evaluación de la Potencia Muscular y Pruebas Motoras Segmentarias
La evaluación de la fuerza muscular ayuda a medir el esfuerzo máximo que un paciente puede hacer con un músculo o grupo muscular, detectando debilidades específicas y posibles lesiones neurológicas.
Cómo Evaluar la Fuerza Muscular
- Pruebas de Resistencia: Se pide al paciente que flexione y extienda las extremidades contra una resistencia.
- Comparación Bilateral: La fuerza muscular debe evaluarse en ambos lados del cuerpo para detectar diferencias.
Clasificación de la Potencia Muscular
| Grado | Descripción |
|---|---|
| 0 | Sin contracción (parálisis completa). |
| 1 | Contracción mínima, apenas visible. |
| 2 | Movimiento activo sin la influencia de la gravedad. |
| 3 | Movimiento activo contra la gravedad. |
| 4 | Movimiento activo contra la gravedad y resistencia moderada. |
| 5 | Fuerza normal, con movimiento completo contra gravedad y resistencia. |
Patrones de Debilidad Muscular (Paresia)
- Cuadriparesia: Debilidad en las cuatro extremidades.
- Hemiparesia: Debilidad en una mitad del cuerpo.
- Paraparesia: Debilidad en ambas extremidades inferiores.
- Monoparesia: Debilidad en una sola extremidad.
Pruebas Especiales para Detectar Paresias
- Prueba de Deriva Pronadora:
- El paciente levanta ambos brazos con las palmas hacia arriba y los ojos cerrados.
- La deriva hacia abajo indica una posible lesión en la neurona motora superior.
- La deriva hacia arriba puede sugerir una lesión cerebelosa.
- Prueba de Mingazzini:
- Con el paciente acostado, se le pide que levante ambas piernas en un ángulo de 90° en cadera y rodilla.
- La caída de una pierna sugiere una paresia sutil.
Pruebas Motoras Segmentarias por Músculo y Movimiento
| Músculo | Inervación (Segmentos Nerviosos) | Movimiento |
|---|---|---|
| Extremidad Superior | ||
| Deltoides | C5-C6 (nervio axilar) | Abducción del brazo a nivel horizontal. |
| Bíceps braquial | C5-C7 (nervio musculocutáneo) | Flexión del antebrazo en el codo. |
| Tríceps braquial | C6-C8 (nervio radial) | Extensión del antebrazo en el codo. |
| Flexor carpi ulnaris | C8-T1 (nervio cubital) | Flexión palmar de la muñeca. |
| Extensor radial del carpo | C5-C8 (nervio radial) | Dorsiflexión de la muñeca. |
| Abductor pollicus brevis | C8-T1 (nervio mediano) | Abducción del pulgar. |
| Interóseo | C8-T1 (nervio cubital) | Abducción del dedo. |
| Extremidad Inferior | ||
| Iliopsoas | L1-L3 (nervio femoral) | Flexión de la pierna a nivel de la cadera. |
| Cuádriceps femoral | L2-L4 (nervio femoral) | Extensión de la pierna en la rodilla. |
| Isquiotibiales | L5-S2 (nervio ciático) | Flexión de la pierna en la rodilla. |
| Tibial anterior | L4-L5 (nervio peroneo profundo) | Dorsiflexión del pie. |
| Gastrocnemio | S1-S2 (nervio tibial) | Flexión plantar del pie. |
REFLEJOS
Reflejo Tendinoso: Concepto y Mecanismo
¿Qué es un reflejo tendinoso?
El reflejo tendinoso es un tipo de reflejo monosináptico, es decir, ocurre mediante una sola sinapsis entre dos neuronas. Se le llama también “reflejo de estiramiento” y tiene como función verificar la conexión entre dos tipos de neuronas:
- Neurona sensorial aferente: que detecta el estímulo.
- Neurona motora eferente: que responde al estímulo provocando una contracción muscular.
Reflejo Tendinoso Profundo (RTP)
Definición
El reflejo tendinoso profundo es una herramienta clínica utilizada para evaluar la integridad de un circuito específico que conecta neuronas sensoriales y motoras. Su funcionamiento permite observar la reacción automática del músculo al ser estimulado.
Evaluación del Reflejo
- Preparación del Paciente: Para obtener una respuesta precisa, el paciente debe estar en estado de relajación completa.
- Procedimiento: Con un martillo de reflejos, se aplica un golpe sobre el tendón del músculo a evaluar. Este golpe activa el ganglio de la raíz dorsal, que dispara una señal hacia:
- El músculo agonista: Se activa y se contrae.
- El músculo antagonista: Se relaja para facilitar el movimiento.
Interpretación de los Resultados
¿Qué significa un reflejo tendinoso alterado?
- Reflejo Aumentado: Puede indicar un problema en la neurona motora superior (aquella que lleva la señal desde el cerebro a la médula espinal).
- Reflejo Disminuido: Suele señalar un problema en:
- La neurona motora inferior (desde la médula espinal hasta el músculo).
- La unión neuromuscular (conexión entre la neurona y el músculo).
- El propio músculo.
Reflejos en Pacientes de Edad Avanzada
En personas mayores, es común observar una disminución o ausencia de los reflejos debido a cambios naturales en músculos y tendones asociados con el envejecimiento.
Técnicas de Refuerzo para Reflejos Débiles
Cuando un reflejo parece ausente, se pueden usar maniobras de refuerzo, como la maniobra de Jendrassik, que ayuda a activar el reflejo en situaciones donde inicialmente no se observa respuesta.
Este enfoque simplificado mantiene el uso de términos médicos relevantes y facilita el entendimiento del mecanismo, evaluación e interpretación del reflejo tendinoso para estudiantes en formación médica.
Pruebas de los Reflejos Tendinosos: Distribución por Raíz Nerviosa y Procedimiento
Miembros Superiores
- C5-C6: Reflejo del Bíceps
- Procedimiento: El examinador coloca su pulgar sobre el tendón del bíceps del paciente. Luego, golpea su propio pulgar con un martillo de reflejos.
- Respuesta esperada: Flexión del antebrazo, que indica una respuesta adecuada del reflejo.
- C5-C6: Reflejo Braquiorradial
- Procedimiento: Se golpea el extremo inferior del radio (hueso lateral del antebrazo) con el martillo de reflejos.
- Respuesta esperada: Movimiento del antebrazo, generalmente en forma de flexión y supinación.
- C7-C8: Reflejo del Tríceps
- Procedimiento: El examinador sostiene el brazo del paciente en un ángulo de 90° (el antebrazo cuelga flojo). Luego, golpea el tendón del tríceps.
- Respuesta esperada: Extensión en la articulación del codo.
Miembros Inferiores
- L2-L4: Reflejo Aductor
- Procedimiento: Golpear el tendón en el epicóndilo medial del fémur.
- Respuesta esperada: Aducción del muslo, provocando el movimiento hacia la línea media del cuerpo.
- L2-L4: Reflejo de la Rodilla (Reflejo Patelar)
- Procedimiento: Se golpea el tendón patelar justo debajo de la rótula mientras la pierna está ligeramente flexionada.
- Respuesta esperada: Extensión de la rodilla.
- L5: Reflejo Tibial Posterior
- Procedimiento: Golpear el músculo tibial posterior, ya sea justo por encima o por debajo del maléolo medial (parte interna del tobillo).
- Respuesta esperada: Inversión del pie.
- S1-S2: Reflejo del Tobillo (Reflejo Aquiliano)
- Procedimiento: Golpear el tendón de Aquiles con el martillo de reflejos, o alternativamente, golpear la bola del pie desde la superficie plantar.
- Respuesta esperada: Sacudida del pie hacia la planta, mostrando una respuesta adecuada del reflejo.
ESCALA
La escala del reflejo tendinoso profundo evalúa la respuesta de los reflejos y sugiere posibles interpretaciones clínicas según el grado de reacción observado. A continuación, se describe cada grado:
- Grado 0: No hay respuesta al estímulo, incluso con maniobras de refuerzo, lo que se conoce como arreflexia. Este resultado es anormal y, si se combina con debilidad muscular y tono muscular disminuido, puede sugerir una lesión de la neurona motora inferior (NML) o de los nervios periféricos. En algunos casos, la hiporreflexia aislada puede observarse en el síndrome de Miller-Fisher.
- Grado 1+: La respuesta está presente y es detectable, pero es débil (hiporreflexia). En algunos casos, sólo se puede observar la respuesta mediante maniobras de refuerzo. Este resultado se considera normal si no se observan características adicionales, como asimetrías significativas entre los lados, diferencias entre los reflejos de las extremidades superiores e inferiores o signos de lesión de la NML que afecten la misma área.
- Grado 2+: La respuesta es rápida y brusca, lo cual se considera una respuesta normal del reflejo.
- Grado 3+: La respuesta es muy enérgica, conocida como hiperreflexia. Esto es considerado normal siempre que no haya asimetrías significativas entre los lados, diferencias entre las extremidades superiores e inferiores o signos de lesión de la neurona motora superior (UMN) que afecten la misma zona.
- Grado 4+: Se observa un reflejo repetitivo o clonus, lo que es anormal y sugiere una lesión de la UMN. Esta sospecha se fortalece si el clonus se presenta junto con debilidad muscular, aumento del tono muscular y otros reflejos patológicos.
RECUERDA…
S1-S2 – “Abrocharme el zapato”
- Reflejo del tobillo: Al golpear el tendón de Aquiles, el pie se flexiona hacia la planta, similar a la acción de flexionar el pie cuando te abrochas un zapato. Esto refleja la función de las raíces nerviosas S1 y S2.
L2-L4 – “Patear la puerta”
- Reflejo de la rodilla: Al golpear el tendón de la rótula, la pierna se extiende, como al patear una puerta. Este movimiento es controlado principalmente por las raíces nerviosas L2, L3 y L4.
C5-C6 – “Recoger palos”
- Reflejo del bíceps y braquiorradial: La flexión del codo al activar el reflejo del bíceps y la flexión del antebrazo con el reflejo braquiorradial son movimientos que se relacionan con el acto de recoger algo del suelo. Estos reflejos están vinculados a las raíces nerviosas C5 y C6.
C7-C8 – “Colocarlos rectos”
- Reflejo del tríceps: Extender el codo al activar el reflejo del tríceps, parecido a alinear o “colocar rectos” los objetos en la mano. Este reflejo corresponde a las raíces nerviosas C7 y C8.
Reflejos Superficiales
Definición
Los reflejos superficiales son reflejos polisinápticos, es decir, involucran múltiples sinapsis entre neuronas. Estos reflejos se desencadenan mediante la estimulación de la piel y provocan una respuesta motora en grupos de músculos específicos.
Interpretación de los Reflejos Superficiales
- Reflejos Fisiológicos: Son respuestas normales, donde se observa una contracción adecuada del grupo muscular correspondiente tras la estimulación de la piel. Indican que el sistema nervioso está funcionando correctamente.
- Reflejos Patológicos: Se presentan cuando la contracción muscular es reducida o inexistente. Esta respuesta anormal puede deberse a una disfunción de la neurona motora inferior (NMI) o a una interrupción en el arco reflejo. La falta de respuesta sugiere una posible alteración en la vía de los reflejos.
Pruebas de Reflejos Superficiales
T6-T12: Reflejo Abdominal Múltiple
- Prueba: Se realiza con el paciente tumbado y acariciando suavemente la pared abdominal anterior con una espátula, desde el lateral hacia el centro, en tres áreas:
- Debajo del arco costal.
- Alrededor del ombligo.
- Por encima del ligamento inguinal.
- Respuesta Normal: Contracción de los músculos abdominales.
- Interpretación: La ausencia de contracción sugiere una posible lesión en las raíces nerviosas correspondientes.
L1-L2: Reflejo Cremastérico
- Prueba: Se acaricia la parte medial e interna del muslo.
- Respuesta Normal: Contracción del músculo cremáster, que eleva el testículo del mismo lado.
- Interpretación: La ausencia de respuesta podría indicar un problema en las raíces nerviosas L1-L2.
S3-S5: Reflejo Anal (Guiño Anal)
- Prueba: Acariciar la piel alrededor del ano con una espátula.
- Respuesta Normal: Contracción de los músculos del esfínter anal.
- Interpretación: La falta de este reflejo puede indicar una lesión en las raíces nerviosas S3-S5.
S3-S5: Reflejo Bulbocavernoso
- Interpretación: La ausencia de este reflejo puede ser indicativa de una alteración en las raíces nerviosas S3-S5.
- Prueba: Se elicita apretando suavemente el glande (en hombres) o el clítoris (en mujeres).
- Respuesta Normal: Contracciones de los músculos del suelo pélvico.
Reflejos Primitivos
Definición
Los reflejos primitivos son respuestas automáticas normales en recién nacidos y lactantes, pero que en adultos se consideran anormales. Estos reflejos en los bebés reflejan la inmadurez del sistema nervioso y suelen desaparecer a medida que el niño crece y su sistema nervioso madura.
Presencia en Adultos
Cuando los reflejos primitivos aparecen en adultos, sugieren una lesión cerebral difusa. Esto ocurre debido a la pérdida de los factores inhibidores normales que regulan estas respuestas en el cerebro adulto. La presencia de estos reflejos en personas mayores puede ser señal de daño neurológico.
Relación con los Signos del Tracto Corticoespinal
Los reflejos primitivos en adultos también pueden ser signos de daño en el tracto piramidal (corticoespinal), que es una vía nerviosa que va desde la corteza cerebral hasta la médula espinal y controla los movimientos voluntarios.
- Signo de Babinski: Es el reflejo primitivo más común y confiable para identificar una lesión en el tracto piramidal en adultos. En este reflejo, al estimular la planta del pie, el dedo gordo se extiende hacia arriba y los otros dedos se abren en abanico, lo cual es normal en niños pequeños pero anormal en adultos.
Importancia Clínica
Estos reflejos, aunque son normales y esperados en los bebés, se consideran patológicos en adultos y pueden ser indicadores de daño cerebral o alteraciones en el sistema nervioso central, especialmente en el tracto piramidal.
Resumen de los Signos Importantes del Tracto Corticoespinal
Signos en las Extremidades Superiores
- Reflejo Flexor de los Dedos – Signo de Tromner
- Prueba: El examinador golpea la falange terminal del dedo corazón en la cara palmar, mientras sostiene la mano del paciente a la altura de las falanges proximales.
- Resultado Positivo: Se observa flexión significativa de la falange terminal del dedo y del pulgar, o una flexión asimétrica en comparación con la otra mano.
- Signo de Hoffmann
- Prueba: El examinador agita la uña del dedo corazón hacia abajo, sosteniendo la mano del paciente ligeramente.
- Resultado Positivo: Se produce una flexión rápida y aducción del pulgar y/o el índice de la misma mano.
Signos en las Extremidades Inferiores
- Signo de Babinski
- Prueba: Se acaricia la planta del pie del paciente en el borde lateral con un objeto, como el mango de un martillo de reflejos.
- Resultado Positivo: El dedo gordo se extiende hacia arriba (dorsiflexión) y los otros dedos se abren en abanico. En adultos, esto indica patología; sin embargo, es normal en niños menores de 2 años.
- Signo de Gordon
- Prueba: El examinador comprime los músculos de la pantorrilla.
- Resultado Positivo: Puede indicar un daño en el tracto corticoespinal.
- Signo de Oppenheim
- Prueba: Se acaricia la tibia anterior hacia abajo.
- Resultado Positivo: Puede producir una respuesta similar a la del signo de Babinski en caso de patología.
- Signo de Schaeffer
- Prueba: El examinador aprieta el tendón de Aquiles.
- Resultado Positivo: La respuesta indica una posible alteración en el tracto corticoespinal.
Tono Muscular: Definición, Evaluación y Hallazgos
Definición
El tono muscular es la resistencia que un músculo o grupo de músculos presenta al estiramiento pasivo.
Evaluación
Para evaluar el tono muscular, se realizan movimientos pasivos en las extremidades del paciente:
- Miembro Superior:
- Codo: Se flexiona y extiende completamente.
- Antebrazo: Con el codo a 90°, se realizan movimientos de supinación y pronación.
- Muñeca: Se flexiona y extiende, además de torcer de lado a lado.
- Miembro Inferior: Se pide al paciente que relaje sus extremidades mientras está en decúbito supino, y el examinador gira las piernas de lado a lado.
Hallazgos y Tipos de Alteraciones en el Tono Muscular
- Espasticidad
- Característica de las lesiones del tracto piramidal.
- Dependiente de la Velocidad: La espasticidad aumenta con la velocidad del movimiento.
- Fenómeno de la Cuchilla: Se observa una resistencia inicial intensa seguida de una disminución súbita.
- Rigidez
- Sugiere anomalías en el sistema extrapiramidal.
- Independiente de la Velocidad: La rigidez permanece constante sin importar la velocidad del movimiento.
- Tipos de Rigidez:
- En Tubo de Plomo: Aumento constante del tono durante todo el movimiento pasivo.
- En Rueda Dentada: El movimiento es espasmódico, como un trinquete, debido a una rigidez extrema en las articulaciones.
- Hipotonía
- Disminución del tono muscular, común en lesiones del sistema nervioso periférico, de la neurona motora inferior o del cerebelo.
- Paratonia
- Cambios irregulares del tono muscular durante el movimiento pasivo, causado por una oposición o facilitación involuntaria del paciente, generalmente asociada a disfunción del lóbulo frontal.
- Tipos de Paratonia:
- Oposicional: Aumento del tono debido a la resistencia involuntaria.
- Facilitadora: Disminución del tono debido a la ayuda involuntaria.
- Clonus
- Serie de contracciones rítmicas e involuntarias del músculo. Algunos tipos incluyen:
- Clonus Rotuliano: Se produce al comprimir la rótula y presionarla hacia abajo rápidamente.
- Clonus del Pie: Con la rodilla y tobillo a 90°, se dorsiflexiona y evierta parcialmente el pie.
- Clonus de la Muñeca: Hiperextensión de la muñeca.
- Serie de contracciones rítmicas e involuntarias del músculo. Algunos tipos incluyen:
Escala de Ashworth Modificada para Evaluación del Tono Muscular
Es la escala más común para medir el tono muscular:
- 0: Sin aumento del tono muscular.
- 1: Aumento leve del tono, con resistencia mínima al final del movimiento pasivo.
- 1+: Aumento leve con una resistencia abrupta que continúa durante menos de la mitad del movimiento.
- 2: Aumento marcado del tono en gran parte del movimiento, pero el movimiento pasivo es fácil.
- 3: Aumento considerable del tono, lo que dificulta el movimiento pasivo.
- 4: Las partes afectadas están rígidas en flexión o extensión.
Examen de la Función Sensorial: Evaluación de Modalidades Sensoriales
El examen de la función sensorial tiene como objetivo identificar alteraciones en la percepción de estímulos como el tacto, el dolor y la temperatura. Debido a que la sensibilidad es subjetiva, la interpretación depende en gran medida de que el paciente describa con precisión sus sensaciones.
Modalidades Sensoriales, Vías y Evaluación
| Modalidad | Vía | Evaluación | Hallazgo |
|---|---|---|---|
| Sentido Táctil | Columnas dorsales (sorda), Tracto espinotalámico (aguda/dolor) | – Sensación Sorda: Se aplica un objeto romo (ej. bastoncillo) en zonas sospechosas. – Sensación Aguda/Dolor: Se aplica un objeto afilado (ej. palillo). | Hallazgos: – Parestesia: Hormigueo o pinchazos espontáneos. – Disestesia: Sensación desagradable como picor o quemazón. – Alodinia: Dolor ante estímulos indoloros. – Hiperestesia: Percepción exagerada. – Hipoestesia: Disminución de percepción. |
| Tacto Ligero | Columnas dorsales | Tocar varias partes del cuerpo bilateralmente para verificar simetría. Evaluar dermatomas o áreas inervadas en casos de sospecha de lesión. | Prueba del monofilamento para evaluar cuantitativamente el tacto ligero. |
| Sentido de Vibración (Palestesia) | – | Un diapasón vibrante se coloca sobre un hueso prominente, como el maléolo. El paciente informa cuándo cesa la vibración. | Palaestesia: Disminución o pérdida del sentido de la vibración, común en neuropatías periféricas o mielopatías. |
| Propiocepción (Posición de Articulaciones) | Tracto espinocerebeloso (propiocepción consciente) | Con los ojos cerrados, el paciente debe identificar el cambio de posición de su dedo gordo o pulgar movido hacia arriba o abajo por el examinador. | Anomalías de la propiocepción: Disminución o pérdida de percepción de la posición, como en polineuropatías o mielopatías. |
| Sensación de Temperatura | Tracto espinotalámico | Aplicar dos objetos de diferentes temperaturas (ej. tubos con agua fría y caliente) en antebrazos o tibias. | – Hipoalgesia: Menor sensibilidad a estímulos de dolor. – Hiperalgesia: Mayor sensibilidad a estímulos dolorosos. |
Coordinación: Evaluación y Pruebas
La coordinación depende de la función adecuada del cerebelo, los ganglios basales, la propiocepción y la fuerza muscular. El principal signo de descoordinación es la ataxia de las extremidades, una falta de control en los movimientos voluntarios, generalmente causada por lesiones en los hemisferios cerebelosos.
Pruebas de Coordinación
- Pruebas Dedo a Dedo y Dedo a Nariz
- Procedimiento:
- Dedo a Nariz: Se pide al paciente que toque la punta de su nariz con el dedo índice.
- Dedo a Dedo: El paciente alterna entre tocar la punta de su nariz y el dedo del examinador rápidamente.
- Las pruebas se realizan con los ojos abiertos y luego cerrados.
- Hallazgos:
- Normal: El paciente alcanza el objetivo sin temblor ni desvíos.
- Dismetría: El paciente es incapaz de tocar su nariz con el dedo, mostrando dificultad en coordinar el movimiento.
- Temblor Intencional: Aparece temblor al acercarse al objetivo (nariz o dedo).
- Temblor Cinético: Temblor presente durante todo el movimiento.
- Compensación Visual: Mejoría con los ojos abiertos, indicando una disfunción sensorial compensada visualmente.
- Procedimiento:
- Prueba Talón-Rodilla-Espinilla
- Procedimiento: El paciente toca la rodilla contraria con el talón y desliza el talón por la espinilla hasta el tobillo.
- Hallazgos:
- Normal: El talón se desliza sin desviarse.
- Dismetría: El talón se desvía hacia los lados, indicando ataxia de las extremidades.
- Prueba de Movimientos Alternos Rápidos
- Procedimiento: Se le pide al paciente que simule enroscar rápidamente una bombilla grande usando ambas manos.
- Hallazgos:
- Normal: El paciente realiza el movimiento con fluidez.
- Disdiadococinesia: Dificultad para realizar movimientos rápidos alternantes, resultando en un desempeño lento y descoordinado.
Examen de la Marcha: Evaluación y Pruebas
Caminar correctamente involucra diversos sistemas, como el sensorial, motor, cerebelo y sistema vestibular. Durante el examen de la marcha, es importante observar la postura, los pasos (longitud, velocidad, ritmo), firmeza, y los giros del paciente.
Resumen de Pruebas para Evaluar la Marcha
| Prueba | Propósito | Examen | Interpretación |
|---|---|---|---|
| Observación de la Marcha Casual | Detección de anomalías de la marcha | Se pide al paciente caminar hacia adelante y atrás. | Una marcha normal es estable, con balanceo natural de los brazos. |
| Marcha de Talón a Puntillas | Evaluación de ataxia de la marcha | El paciente coloca un pie delante del otro como en una cuerda floja. | La prueba es positiva si el paciente tiene dificultades para alinear los pies, indicando posibles problemas vestibulares o cerebelosos. |
| Prueba de Caída del Pie | Evaluación de marcha neuropática | El paciente camina sobre los talones. | Positiva si no puede caminar sobre los talones, indicando neuropatías o lesiones profundas del nervio fibular. |
| Caminar de Puntillas | Detección de neuropatía del nervio tibial | Se pide al paciente caminar de puntillas. | Positiva si no puede caminar de puntillas, lo que puede indicar una lesión del nervio tibial o neuropatías. |
| Prueba de Romberg | Diferenciar ataxia sensorial y cerebelosa | De pie con los pies juntos y ojos cerrados, se observa si el paciente pierde el equilibrio. | – Romberg positivo: Indica ataxia sensorial si hay balanceo excesivo al cerrar los ojos. – Romberg negativo: No afecta el equilibrio; inestabilidad incluso con los ojos abiertos indica ataxia cerebelosa. |
| Prueba de Unterberger | Detección de alteraciones vestibulares | Paciente marcha en su sitio con los ojos cerrados y brazos extendidos durante 50 pasos. | Positiva si gira más de 30° sobre su eje, lo cual sugiere lesión vestibular unilateral. |
| Signo de Trendelenburg | Evaluación de insuficiencia del glúteo medio y menor | Paciente se pone de pie sobre una pierna. | – Negativo: La pelvis permanece nivelada. – Positivo: La pelvis cae hacia el lado opuesto, indicando insuficiencia del glúteo medio y menor. |
| Signo de Duchenne | Evaluación de compensación en caso de Trendelenburg positivo | Paciente camina y el torso se inclina hacia el lado de la pierna en apoyo. | Una marcha oscilante (cojera de Duchenne) indica una compensación al debilitarse el glúteo medio y menor, causando un movimiento de vaivén en el torso. |
Patrones Anormales de la Marcha: Tipos, Descripción y Enfermedades Asociadas
| Tipo de Marcha | Descripción | Enfermedad Asociada |
|---|---|---|
| Marcha Hemipléjica | Pérdida del balanceo natural del brazo y arrastre de la pierna afectada en semicírculo (circunducción). En el lado afectado, el brazo suele estar flexionado, aducido y rotado internamente, mientras que la pierna está extendida y el pie en flexión plantar. | Apoplejía |
| Marcha Miopática | Caída de la pelvis en el lado no afectado (signo de Trendelenburg) o en ambos lados al caminar. Causada por debilidad en los músculos de la cintura pélvica, especialmente los glúteos. | Miopatías, como distrofias musculares y miopatías inflamatorias |
| Marcha Neuropática | Pacientes con pie caído unilateral o bilateral levantan las piernas al caminar para evitar que el pie se arrastre. Unilateral: parálisis del nervio peroneo o radiculopatía L5. Bilateral: esclerosis lateral amiotrófica, neuropatías periféricas como enfermedad de Charcot-Marie-Tooth y neuropatía diabética. | Neuropatías periféricas |
| Marcha Atáxica Cerebelosa | Marcha inestable y amplia con movimientos descoordinados, tambaleante. Dificultad para caminar de talón a punta o en línea recta. | Enfermedades cerebelosas, intoxicación alcohólica aguda |
| Marcha Atáxica Sensorial | Marcha encorvada, pisoteando. Empeora en ausencia de visión de los pies (ej., en la oscuridad). Prueba de Romberg positiva. | Trastornos de las columnas dorsales (deficiencia de vitamina B12, tabes dorsal), neuropatías periféricas |
| Marcha Parkinsoniana | Pasos pequeños y lentos (bradicinesia), arrastrando los pies. Aceleración ocasional, con cabeza, cuello y tronco inclinados hacia adelante. Flexión de rodillas y dificultad para iniciar los pasos. | Enfermedad de Parkinson, parkinsonismo (causado por medicamentos o traumatismos craneales) |
| Apraxia de la Marcha | Incapacidad para levantar el pie del suelo (marcha magnética), resultando en un arrastre de los pies. Equilibrio troncular deficiente, dificultad para iniciar pasos. | Trastornos bilaterales del lóbulo frontal, enfermedad cerebrovascular |
| Marcha Coreiforme | Marcha con movimientos irregulares, espasmódicos e involuntarios de las extremidades. | Enfermedad de Huntington, Corea de Sydenham |
