La exploración del sistema pulmonar es clave para identificar alteraciones respiratorias y orientar el diagnóstico. Esta evaluación incluye inspección, palpación, percusión y auscultación, siempre en ese orden.

1. Preparación del Paciente

• Posición: El paciente debe estar sentado cómodamente, con la parte superior del cuerpo expuesta.
• Entorno: Ambiente tranquilo y temperatura adecuada para evitar incomodidades.
• Consentimiento: Explicar cada paso al paciente para fomentar su colaboración.

2. Inspección

¿Qué observar?

• Tórax: Forma, simetría y movimientos respiratorios.
  • Ejemplo: Un tórax en “barril” sugiere enfisema pulmonar.
• Patrón respiratorio: Frecuencia, profundidad, ritmo y esfuerzo.
  • Anormalidades como taquipnea (respiración rápida) o bradipnea (lenta) son indicativas de alteraciones.
• Piel: Presencia de cianosis, cicatrices o deformidades.

Puntos de referencia:

• Líneas anatómicas: Medioesternal, medioaxilar y escapular.
• Zonas: Evaluar tanto la parte anterior como posterior del tórax.

3. Palpación

Objetivos:

• Movimientos torácicos: Simetría durante la respiración.
• Vibraciones vocales: Detectar anomalías en la transmisión del sonido (fremito vocal).
  • Ejemplo práctico: Solicitar al paciente que diga “33” y sentir las vibraciones con las manos sobre el tórax.
    • Incremento del frémito: Consolidación pulmonar (neumonía).
    • Disminución: Derrame pleural o neumotórax.

4. Percusión

Técnica:

• Golpear suavemente el tórax con un dedo apoyado para identificar resonancia o matidez.

Hallazgos típicos:

• Sonido resonante: Normal en tejido pulmonar sano.
• Sonido mate: Indica consolidación o líquido, como en neumonía o derrame pleural.
• Sonido timpánico: Sugiere neumotórax (aire en el espacio pleural).

5. Auscultación

Procedimiento:

• Utilizar un estetoscopio para escuchar los ruidos respiratorios.
• Comparar ambos lados en cada punto de auscultación.

Tipos de ruidos:

• Normales: Murmullo vesicular (suave y continuo).
• Anormales:
  • Estertores: Burbujeo, sugiere líquido en alveolos (neumonía, edema pulmonar).
  • Sibilancias: Sonido agudo, asociado a broncoespasmo (asma, EPOC).
  • Roncos: Sonidos graves, relacionados con secreciones en vías aéreas grandes.
  • Frote pleural: Similar a pisar nieve, indica inflamación pleural.

6. Importancia de un Buen Registro

• Documentar detalladamente los hallazgos permite un diagnóstico diferencial preciso y una intervención oportuna.
• Combinar esta información con la historia clínica enriquece el análisis de cada caso.

Conclusión

La exploración física del sistema pulmonar es un pilar del examen clínico. Al realizarla sistemáticamente, se identifican patologías como neumonías, derrames pleurales, o EPOC. La práctica y el uso de puntos de referencia anatómicos mejoran la precisión.

Evaluación del Sistema Respiratorio: Aspectos Clave

La evaluación del sistema respiratorio incluye la observación, identificación de patrones respiratorios y signos asociados a disfunción pulmonar.

INSPECCIÓN

1. Patrones Respiratorios Normales y Anormales

Frecuencia Respiratoria Normal

• Adultos: 12–20 respiraciones por minuto (rpm).
• Lactantes y Neonatos: 30–60 rpm.

Alteraciones en la Frecuencia

• Bradipnea:
  • Adultos: <12 rpm.
  • Lactantes y neonatos: <30 rpm.
• Taquipnea:
  • Adultos: >20 rpm con respiración superficial.
  • Pediátricos: >60 rpm.
• Hiperpnea:
  • Frecuencia >20 rpm con respiración profunda.
  • Causa común: ejercicio, ansiedad, acidosis metabólica.

Relación Inspiratoria

• Normal: 1:2 (tiempo espiratorio es el doble del inspiratorio).

Patrones Anormales

• Respiración de Cheyne-Stokes:
  • Alternancia de respiraciones profundas con apnea.
  • Asociada a insuficiencia cardiaca avanzada, ictus o apnea central del sueño.
• Respiración atáxica:
  • Irregularidad en ritmo y profundidad.
  • Indicativa de lesiones severas en el sistema nervioso central.
• Respiración obstructiva:
  • Espiración prolongada, común en EPOC.

2. Signos Clínicos de Disfunción Respiratoria

Aumento del Esfuerzo Respiratorio

• Uso de músculos accesorios:
  • Esternocleidomastoideos, escalenos, pectoral mayor.
• Posición de trípode:
  • Paciente inclinado hacia adelante apoyándose en las rodillas, típico en enfisema.

Cianosis

• Definición: Decoloración azulada de la piel y mucosas.
• Causa: Hemoglobina desoxigenada (>5 g/dL).
  • Puede ser central (hipoxemia) o periférica (disminución del flujo sanguíneo).

3. Signos Periféricos y Anomalías

Clubbing Digital (Uñas en Palillo de Tambor)

• Definición: Aumento del tejido en falanges distales.
• Prueba de Schamroth:
  • Falta de “ventana en diamante” al juntar los lechos ungueales.
• Causas comunes:
  • Enfermedades respiratorias: fibrosis pulmonar, cáncer de pulmón.
  • Enfermedades cardiovasculares: cardiopatías congénitas cianóticas.
  • Infecciones: tuberculosis, abscesos pulmonares.

Deformidades Torácicas

• Tórax en tonel: Incremento del diámetro anteroposterior en EPOC.
• Retracciones intercostales: Asociadas a enfermedad pleural o obstrucción respiratoria.
• Cifoescoliosis: Disminuye la función pulmonar por restricción mecánica.

4. Evaluación de Esputo o Secreciones

• Blanco translúcido: Infección viral (bronquitis).
• Blanco espumoso: Edema pulmonar.
• Amarillo-verdoso: Infección bacteriana.
• Grisáceo: Neumoconiosis.
• Marrón-negruzco: Posible hemorragia antigua.
• Hemoptisis: Sangre fresca; requiere evaluación adicional.

5. Hallazgos en Recién Nacidos y Lactantes

• Signos de dificultad respiratoria:
  • Retracciones yugulares, esternales e intercostales.
  • Aleteo nasal.
  • Extensión del cuello en respiración severamente comprometida.

Conclusión

La evaluación del patrón respiratorio y los signos periféricos es vital para identificar condiciones respiratorias subyacentes. Integrar los hallazgos con la historia clínica facilita un diagnóstico integral y temprano.

Evaluación de la Sensibilidad, Expansión Torácica y Frémito Táctil

La evaluación física del tórax incluye aspectos clave como la sensibilidad, simetría de la expansión torácica y el frémito táctil. Estos pasos ayudan a detectar anomalías funcionales y estructurales del sistema respiratorio.

1. Sensibilidad y Hematomas

• Objetivo: Identificar áreas de dolor, inflamación o hematomas que podrían indicar traumatismos, fracturas costales o procesos inflamatorios.
• Método:
  • Palpar sistemáticamente la pared torácica.
  • Preguntar al paciente sobre molestias específicas.
  • Buscar signos visibles como hematomas o deformidades.

Significado clínico:

• Dolor localizado: Podría ser costocondritis, fractura costal o contusión.
• Hematomas: Sospechar trauma o alteraciones en la coagulación.

2. Simetría de la Expansión Torácica

• Técnica:
  1. Coloque ambas manos en la espalda del paciente a la altura de la 10ª costilla.
  2. Los pulgares deben apuntar hacia la línea media, mientras los dedos se extienden lateralmente.
  3. Solicite al paciente que inhale profundamente.
  4. Observe y evalúe si los pulgares se separan de manera simétrica durante la inhalación.

Hallazgos clínicos:

• Normal: Expansión simétrica de ambos lados.
• Asimetría:
  • Disminución unilateral: Puede indicar atelectasia, neumonía, derrames pleurales o neumotórax.
  • Restricción bilateral: Sospechar enfermedades restrictivas pulmonares como fibrosis pulmonar.

3. Frémito Táctil

• Definición: Vibraciones transmitidas a través del parénquima pulmonar y la pared torácica al hablar.
• Técnica:
  1. Pida al paciente que diga una frase resonante como “barco de juguete”.
  2. Coloque las manos o el borde cubital sobre diferentes regiones del tórax, anterior y posterior.
  3. Compare las vibraciones de lado a lado, moviéndose sistemáticamente.

Interpretación de Hallazgos:

• Aumento del frémito:
  • Sugiere mayor densidad del tejido pulmonar.
  • Ejemplo: Consolidación pulmonar como en neumonía.
• Disminución del frémito:
  • Indica obstrucción o separación del pulmón de la pared torácica.
  • Ejemplos: Derrame pleural, neumotórax, atelectasia.

Consideraciones Adicionales

• Importancia del examen sistemático: Evaluar todas las zonas pulmonares (apicales, medias y basales) para detectar diferencias sutiles.
• Factores que afectan la sensibilidad: Presencia de obesidad o tórax muy musculoso puede atenuar el frémito.

Técnica de Percusión Pulmonar y Evaluación Diafragmática

La percusión pulmonar permite determinar la calidad de los sonidos torácicos y evaluar la presencia de aire o líquido en los pulmones. Además, se puede medir la movilidad del diafragma para identificar alteraciones funcionales.

1. Técnica de Percusión Pulmonar

Pasos para una percusión efectiva:

1. Preparación:
   • Solicite al paciente que esté sentado o de pie, con la espalda recta.
   • Explique el procedimiento y asegúrese de que el tórax esté expuesto.
2. Hiperextienda el dedo medio no dominante (llamado plexímetro):
   • Coloque la articulación interfalángica distal firmemente contra la pared torácica.
3. Utilice el dedo medio de la mano dominante (plexor) para golpear con movimientos rápidos y precisos sobre la articulación distal del plexímetro.
4. Evalúe el sonido elicitado:
   • Percuta sobre ambos lados del tórax, al mismo nivel, para comparar los sonidos.

Importancia de la comparación bilateral:

• La asimetría es más significativa que el sonido específico, pues puede revelar procesos patológicos localizados.

2. Hallazgos en la Percusión

Sonidos fisiológicos y patológicos:

1. Nota de percusión resonante:
   • Normal: Sonido hueco y fuerte, típico del tejido pulmonar sano.
2. Nota hiperresonante:
   • Características: Más alta y hueca de lo normal.
   • Causas:
     • Aire aumentado en el tórax: Neumotórax, enfisema pulmonar, asma bronquial.
3. Nota apagada o mate:
   • Características: Suave y de tono bajo.
   • Causas:
     • Líquido o consolidación: Neumonía, derrame pleural, atelectasia.

3. Evaluación del Movimiento Diafragmático

Procedimiento:

1. Percuta descendiendo por la pared torácica posterior:
   • Encuentre el punto donde el sonido cambia de resonante a mate.
   • Esto marca la posición aproximada del diafragma.
2. Medición de la excursión diafragmática:
   • Solicite al paciente realizar una espiración completa.
   • Percuta nuevamente hasta localizar el punto de transición (de resonante a mate).
   • Luego, pida al paciente inspirar profundamente y repita la percusión.
   • Mida la distancia entre los puntos de transición en espiración e inspiración.

Valores normales:

• Excursión diafragmática: Entre 3 y 5.5 cm.

Hallazgos anormales:

1. Puntos de transición elevados en un lado:
   • Causas: Derrame pleural unilateral, parálisis diafragmática.
2. Excursión diafragmática disminuida:
   • Enfermedades restrictivas pulmonares o debilidad muscular diafragmática.

Auscultación Pulmonar: Ruidos Respiratorios Fisiológicos y Patológicos

La auscultación pulmonar es un componente esencial de la exploración física para evaluar la función pulmonar. Permite identificar sonidos respiratorios fisiológicos y patológicos, además de determinar su localización, intensidad y características.

1. Ruidos Respiratorios Fisiológicos

1.1. Tipos de Sonidos Fisiológicos

1. Respiración vesicular:
   • Descripción: Sonido suave y de tono bajo, predominante durante la inspiración y audible en la primera parte de la espiración.
   • Localización: En ambos pulmones.
   • Relevancia: Normal en tejido pulmonar sano.
2. Respiración broncovesicular:
   • Descripción: Intensidad y tono intermedios, audible durante inspiración y espiración.
   • Localización: Sobre el 1º y 2º espacios intercostales anteriores y entre las escápulas.
   • Relevancia: Normal en estas zonas, pero si se escucha en otras áreas, podría indicar consolidación pulmonar.
3. Respiración bronquial:
   • Descripción: Sonido fuerte y de tono alto, predominante en la espiración.
   • Localización: Sobre el esternón.
   • Relevancia: Escucharlo en otras áreas puede sugerir neumonía con consolidación.
4. Respiración traqueal:
   • Descripción: Sonido muy fuerte y agudo, audible durante inspiración y espiración.
   • Localización: Sobre la tráquea (cuello).
   • Relevancia: Limitado a esta área en condiciones normales.
5. Respiración cavernosa:
   • Descripción: Sonido áspero y hueco, con sobretonos agudos.
   • Causa: Aire que pasa por una cavidad grande, como un absceso pulmonar o un quiste.
   • Relevancia: Ausente si la cavidad contiene líquido o un cuerpo extraño.

2. Ruidos Respiratorios Patológicos (Adventicios)

2.1. Tipos de Ruidos Adventicios

1. Estertores (crepitantes):
   • Finos: Suaves, agudos y discontinuos.
     • Causas: Fibrosis pulmonar, asbestosis, sarcoidosis.
   • Gruesos: Fuertes, de tono bajo, más largos que los finos.
     • Causas: EPOC, edema pulmonar, bronquitis.
   • Ejemplo clínico: Escuchar durante la inspiración en neumonías.
2. Sibilancias:
   • Descripción: Sonidos musicales y prolongados, audibles durante espiración.
   • Causa: Obstrucción de las vías aéreas (asma, EPOC).
3. Ronquidos (roncus):
   • Descripción: Sonidos graves y roncos.
   • Causa: Acumulación de secreciones en vías aéreas grandes.
4. Estridor:
   • Descripción: Sonido agudo, audible predominantemente sobre la tráquea.
   • Tipos:
     • Inspiratorio: Epiglotitis, croup, parálisis de cuerdas vocales.
     • Espiratorio: Asma, EPOC.
     • Bifásico: Obstrucción en la glotis.
5. Frote pleural:
   • Descripción: Sonido rasposo, de alta frecuencia.
   • Causa: Inflamación de la pleura, como en pleuritis.
6. Ruidos apagados o ausentes:
   • Causa: Aire (neumotórax) o líquido (derrame pleural) entre el pulmón y la pared torácica.

3. Sonidos Transmitidos

3.1. Métodos de Evaluación

1. Broncofonía:
   • Procedimiento: Pida al paciente que diga “noventa y nueve” con voz normal.
   • Hallazgo patológico: Transmisión vocal aumentada, sugiere consolidación pulmonar (neumonía).
2. Egofonía:
   • Procedimiento: Pida al paciente que diga “ee”.
   • Hallazgo patológico: El sonido cambia a “ay” y sugiere neumonía lobar.
3. Pectoriloquia susurrada:
   • Procedimiento: Pida al paciente que susurre “noventa y nueve”.
   • Hallazgo patológico: Si el susurro es claramente audible, indica consolidación pulmonar.

4. Evaluación Práctica

Comparaciones Clave:

Resumen de Hallazgos Clínicos en Enfermedades Pulmonares

La evaluación de enfermedades pulmonares se basa en síntomas, hallazgos en la exploración física (frémito táctil, percusión, auscultación) y la presencia de desviación traqueal. La siguiente tabla resume las características principales de las patologías más comunes:

Tabla de Hallazgos Clínicos

Puntos Clave

1. Frémito táctil:
   • Aumentado: Consolidaciones pulmonares (neumonía).
   • Disminuido: Derrames pleurales, neumotórax, atelectasias.
2. Percusión:
   • Matidez: Presencia de líquido (derrames) o consolidación (neumonía, atelectasia).
   • Hiperresonancia: Exceso de aire (neumotórax, enfisema, asma).
3. Auscultación:
   • Ruidos disminuidos: Neumotórax, derrames pleurales, atelectasia.
   • Crepitantes: Neumonía, edema pulmonar, fibrosis pulmonar.
   • Sibilancias y roncus: Asma, bronquitis crónica, enfisema.
4. Desviación traqueal:
   • Hacia el lado opuesto: Neumotórax a tensión, grandes derrames pleurales, tumores grandes.
   • Hacia el lado de la lesión: Atelectasia, fibrosis pulmonar.

Relación entre Condiciones

Algunas patologías pueden complicarse con otras:

• Neumonía: Asociada a derrame pleural o atelectasia.
• Derrame pleural: Puede desarrollarse tras neumonía o trauma.
• Tumores: A menudo se relacionan con atelectasia y derrames pleurales secundarios.