Hemorragias de la Primera Mitad del Embarazo

El aborto se define como la interrupción del embarazo antes de las 20 semanas. Más del 80% de los casos ocurren antes de la semana 12, lo que se conoce como aborto precoz. Si ocurre entre las semanas 12 y 20, se llama aborto tardío.

Frecuencia

Es complicado determinar cuán común es el aborto, ya que muchas mujeres no se dan cuenta de que lo han tenido. Se estima que alrededor del 10% de los embarazos clínicamente detectados terminan en aborto. Sin embargo, este porcentaje aumenta si se incluyen las pérdidas ocurridas antes de que el embarazo sea detectado clínicamente. Entre las mujeres con un embrión vivo confirmado por ecografía a las ocho semanas, solo el 3% experimenta un aborto después de ese punto. Por lo tanto, la mayoría de los abortos clínicos suceden antes de las ocho semanas de gestación. Además, el riesgo de aborto es mayor con el aumento del número de embarazos y la edad de los padres.

Etiología del Aborto

Los factores que pueden causar un aborto incluyen:

Factores ovulares

• Anomalías cromosómicas: Son la causa más común de aborto en la población general, responsables del 50-60% de los casos.
  • Trisomías autosómicas: Son las anomalías más frecuentes, principalmente en los cromosomas 16, 22, 21, 13 y 18, con la trisomía del cromosoma 1 como la más rara. La incidencia aumenta con la edad materna.
  • Otras anomalías incluyen monosomía X (síndrome de Turner), triploidías y tetraploidías.
  • También influyen mutaciones genéticas aisladas, factores poligénicos y el envejecimiento de los gametos.

Factores maternos

• Infecciones: Incluyen TORCH (toxoplasmosis, sífilis, rubéola, citomegalovirus y herpes simple).
• Desnutrición severa: Déficit de vitamina A o ácido fólico.
• Exposición a sustancias: Como tabaco, alcohol o toxinas ambientales (arsénico, plomo).
• Enfermedades crónicas graves.
• Endocrinopatías: Diabetes mellitus no controlada, hipotiroidismo o deficiencia de progesterona.

Factores inmunológicos

• Anticuerpos antifosfolípidos, anticoagulante lúpico y anticuerpos anticardiolipina están relacionados con un mayor riesgo de aborto. El tratamiento con heparina y aspirina en dosis bajas reduce este riesgo.

Factores uterinos

• Malformaciones uterinas, síndrome de Asherman y miomas.
• Incompetencia cervical: Es la causa más frecuente de abortos tardíos prevenibles.

1. Clasificación del Aborto

• Aborto precoz: Ocurre antes de la semana 12 (más del 80% de los casos).
• Aborto tardío: Sucede entre las semanas 12 y 20.

Incidencia

• Aproximadamente el 10% de los embarazos clínicos terminan en aborto, aunque esta cifra es mayor si se incluyen gestaciones preclínicas.
• El riesgo de aborto disminuye significativamente si el embrión está vivo al confirmar una ecografía a las 8 semanas (3% de riesgo posterior).
• Factores como la edad de los progenitores y el número de embarazos previos aumentan el riesgo.

Manifestaciones Clínicas del Aborto

1. Amenaza de Aborto

• Definición: Sangrado vaginal durante las primeras 20 semanas de gestación sin dilatación cervical.
• Características clínicas:
  • Hemorragia vaginal: Sangrado leve o moderado, rojo oscuro o marrón.
  • Dolor hipogástrico: Tipo cólico, leve y discontinuo.
  • Cérvix cerrado: Confirmado mediante exploración ginecológica.
  • Ecografía: Presencia de actividad cardíaca fetal y saco gestacional intacto.
• Pronóstico:
  • Hasta un 50% de las amenazas de aborto progresan hacia un embarazo normal.

2. Aborto Inevitable

• Definición: Hemorragia activa con dilatación del cérvix antes de la expulsión del contenido uterino.
• Características clínicas:
  • Hemorragia vaginal: Moderada a severa, puede incluir coágulos.
  • Dolor abdominal: Cólicos uterinos intensos por contracciones.
  • Cérvix abierto: Exploración muestra dilatación cervical.
  • Ecografía: Puede mostrar el desprendimiento parcial del saco gestacional o su descenso hacia el canal cervical.
• Pronóstico:
  • La gestación no puede continuar; requiere manejo médico o quirúrgico.

3. Aborto Consumado

a. Completo

• Definición: Expulsión total del saco gestacional y tejido ovular.
• Características clínicas:
  • Hemorragia vaginal: Que se detiene rápidamente tras la expulsión.
  • Dolor abdominal: Cólicos que cesan después de la expulsión completa.
  • Exploración: Útero contraído, cérvix cerrado.
  • Ecografía: Cavidad uterina vacía.
• Pronóstico:
  • No requiere tratamiento adicional si no hay restos retenidos.

b. Incompleto

• Definición: Expulsión parcial de los productos de la gestación, con restos ovulares retenidos en el útero.
• Características clínicas:
  • Hemorragia vaginal: Persistente o intermitente, de intensidad variable.
  • Dolor abdominal: Cólicos persistentes.
  • Cérvix abierto: Permite el paso de restos ovulares.
  • Ecografía: Muestra restos en la cavidad uterina.
• Complicaciones:
  • Infección uterina (endometritis) o hemorragia significativa.
  • Manejo: Misoprostol o legrado uterino.

4. Aborto Diferido (Retenido)

• Definición: Retención de un embrión o feto no viable en el útero sin síntomas inmediatos de aborto en curso.
• Características clínicas:
  • Ausencia de síntomas evidentes: Sin hemorragia o dolor en etapas iniciales.
  • Signos tardíos:
    • Leve hemorragia vaginal (manchado oscuro).
    • Ausencia de crecimiento uterino según edad gestacional.
    • Cérvix cerrado.
  • Ecografía:
    • Saco gestacional sin embrión (huevo anembrionado).
    • Ausencia de latido cardíaco fetal en un embrión previamente viable.
• Complicaciones:
  • Coagulopatías (e.g., coagulación intravascular diseminada).

5. Aborto Recurrente o Habitual

• Definición: Tres o más abortos consecutivos o cinco alternos.
• Características clínicas:
  • Historia de pérdidas gestacionales recurrentes en el primer o segundo trimestre.
  • Generalmente asintomático entre episodios, salvo complicaciones específicas según la causa (e.g., incompetencia cervical con dilatación sin dolor).

6. Embarazo de Viabilidad Incierta

• Definición: Situación diagnóstica que requiere seguimiento para confirmar viabilidad fetal.
• Características clínicas:
  • Ecografía: Saco intrauterino <20 mm sin vesícula vitelina, o embrión <6 mm sin latido cardíaco.
  • Sin hemorragia ni dolor relevante en etapas iniciales.

Resumen de los Síntomas Clave por Tipo de Aborto

Embarazo de viabilidad incierta

Se considera un embarazo de viabilidad incierta cuando se observa lo siguiente en la ecografía:

• Un saco intrauterino menor de 20 mm sin vesícula vitelina o sin embrión.
• Un embrión menor de 6 mm sin latido cardíaco.

Para confirmar la viabilidad de la gestación, es necesario realizar una nueva ecografía en el plazo de una semana.

Uso de gonadotropina coriónica humana (hCG)

• La hCG puede detectarse en niveles de al menos 25 UI/L alrededor de los días 23-28 del ciclo menstrual.
• En una gestación normal, los niveles de hCG se duplican aproximadamente cada 48 horas. Si estos no aumentan adecuadamente o disminuyen, puede ser un indicador de aborto en curso.
• En casos de sospecha de embarazo ectópico, la ecografía transvaginal puede mostrar un útero vacío con niveles de hCG superiores a 1,000 mIU/mL.

Diagnóstico diferencial en hemorragia del primer trimestre

Ante una hemorragia en la primera mitad del embarazo, es importante considerar otras posibles causas, como:

• Cérvix friable.
• Traumatismos.
• Presencia de pólipos.
• Procesos malignos.

Diagnóstico

Los métodos principales para confirmar el diagnóstico son:

• Prueba de embarazo: Detecta la presencia de gonadotropina coriónica humana (hCG) para confirmar la gestación.
• Ecografía: Es esencial para determinar la viabilidad fetal, identificando la presencia de latido cardíaco, vesícula vitelina y el desarrollo adecuado del embrión o feto.

Tratamiento

Amenaza de aborto

• No existe un tratamiento con eficacia comprobada.
• Se recomienda reposo relativo y abstinencia sexual como medidas generales.
• Los progestágenos y los uteroinhibidores no han demostrado utilidad en este caso.
• El manejo es principalmente expectante, monitoreando la evolución del embarazo.

Aborto

El abordaje puede ser quirúrgico o farmacológico, dependiendo del caso.

Tratamiento quirúrgico:

• Procedimiento: Se realiza un legrado uterino bajo anestesia general.
  • Si el cuello uterino está cerrado, se dilata previamente con tallos de Hegar.
  • Si el cuello está dilatado, se evacua directamente el contenido uterino con una legra o cucharilla.
• Es una técnica sencilla y efectiva para la evacuación uterina.

Tratamiento farmacológico:

• Se utiliza misoprostol administrado por vía vaginal, indicado en:
  • Abortos de menos de 10 semanas.
  • Gestaciones de más de 12 semanas, debido al mayor riesgo de complicaciones quirúrgicas en estas etapas.
• Contraindicaciones: pacientes con glaucoma o asma.
• Alternativa: uso de oxitócicos, solos o combinados con prostaglandinas.

Inmunoprofilaxis en mujeres Rh negativo

• Menos de 13 semanas: Administrar 50 µg de gammaglobulina anti-D por vía intramuscular.
• Más de 13 semanas: La dosis se incrementa a 300 µg.

Nota importante

En casos de amenaza de aborto, el tratamiento consiste únicamente en manejo expectante, sin intervenciones farmacológicas o quirúrgicas.

Complicaciones del Aborto

1. Coagulación intravascular diseminada (CID):
   • Puede acompañarse de insuficiencia renal.
   • Requiere atención inmediata para evitar complicaciones graves.
2. Aborto séptico:
   • Manejo inmediato con:
     • Legrado uterino para evacuar los restos.
     • Antibióticos de amplio espectro para cubrir bacterias aerobias y anaerobias.
   • Si se identifica Clostridium, está indicada la histerectomía para controlar la infección.
3. Síndrome de Asherman:
   • Formación de sinequias uterinas tras un legrado, que pueden causar infertilidad o problemas menstruales.
4. Perforación uterina durante el legrado:
   • Si la paciente está hemodinámicamente estable, se puede optar por un tratamiento conservador.
   • En caso de signos de gravedad o inestabilidad hemodinámica, se requiere intervención quirúrgicainmediata.

Síndrome Antifosfolípido

El tratamiento durante el embarazo varía según la situación clínica:

1. Presencia de anticuerpos antifosfolípidos sin antecedentes de trombosis o aborto:
   • No se requiere tratamiento.
   • Algunos autores recomiendan ácido acetilsalicílico (AAS) en dosis bajas como medida preventiva.
2. Presencia de anticuerpos antifosfolípidos y abortos precoces:
   • Se indica AAS y heparina.
   • En algunos casos, solo se utiliza AAS en dosis bajas.
3. Presencia de anticuerpos antifosfolípidos con trombosis o muerte fetal:
   • Se recomienda AAS y heparina.
   • En tratamientos prolongados, se debe suplementar con calcio y vitamina D para prevenir complicaciones óseas.

Incompetencia Cervical

Definición

Es una dilatación indolora del cuello uterino en el segundo trimestre de la gestación, no causada por contracciones. Puede llevar al prolapso de las membranas, ruptura prematura (amniorrexis) y la expulsión de un feto inmaduro.

• La dilatación cervical raramente ocurre antes de las 16 semanas.

Etiología

• Puede ser idiopática (sin causa clara).
• Asociada a:
  • Traumatismos cervicales previos, como la conización.
  • Desarrollo cervical anómalo debido a exposición intrauterina al dietilestilbestrol.

Diagnóstico

• Basado en:
  • Historia clínica: Dos o más abortos tardíos.
  • Exploración física: Dilatación del orificio cervical interno (OCI) de 2-3 cm.

Tratamiento

• Cerclaje cervical: Procedimiento quirúrgico realizado entre las semanas 14 y 16 de gestación para “cerrar” el cuello uterino y prevenir el aborto.
  • Antes del cerclaje, se realiza una ecografía para confirmar la viabilidad del feto y descartar malformaciones.
  • Se retira a las 38 semanas o antes si:
    • Se desencadena el parto.
    • Ocurre una infección intrauterina.

Manejo de las Pérdidas Gestacionales de Repetición

El enfoque diagnóstico y terapéutico depende de las posibles causas subyacentes:

Evaluación inicial:

1. Cariotipo:
   • Realizar estudios genéticos a ambos padres.
   • Si es normal, continuar con la búsqueda de otras causas.
2. Antecedentes clínicos:
   • Revisar antecedentes de:
     • Preeclampsia.
     • Insuficiencia placentaria.
     • Trombosis en embarazos previos.
   • En estos casos, considerar evaluación para síndrome antifosfolípido o trombofilias hereditarias.
3. Enfermedades crónicas:
   • Controlar enfermedades crónicas como diabetes, hipotiroidismo o hipertensión antes y durante el embarazo.
4. Ecocardiografía obstétrica:
   • Útil en casos sospechosos de insuficiencia placentaria o anomalías cardiovasculares del feto.

Causas estructurales y su manejo:

1. Malformaciones uterinas:
   • Confirmar con estudios de imagen como histerosalpingografía o resonancia magnética.
   • Tratamiento: Corrección quirúrgica de las anomalías anatómicas.
2. Incompetencia cervical:
   • Sospechada en antecedentes de pérdidas gestacionales en el segundo trimestre.
   • Tratamiento: Cerclaje cervical entre las semanas 14-16.

Gestación Ectópica

Definición

Es aquella gestación implantada fuera de la cavidad endometrial, lo que impide su desarrollo normal y puede causar complicaciones graves.

Etiología

El factor común es un retraso en el transporte del óvulo, que se implanta donde se encuentre alrededor del día 6-7 tras la fecundación. Entre los principales factores de riesgo se incluyen:

• Antecedentes de gestación ectópica.
• Cirugía tubárica previa.
• Enfermedad inflamatoria pélvica.
• Uso de dispositivos intrauterinos (DIU).
• Exposición intrauterina a dietilestilbestrol.
• Tabaquismo.
• Técnicas de reproducción asistida, como inducción de la ovulación.

Frecuencia

• Representa entre el 1-2% de los embarazos.
• Aunque su frecuencia ha aumentado en los últimos años, la mortalidad ha disminuido gracias a un diagnóstico más temprano.
• La coexistencia de un embarazo ectópico y uno normal (eutópico) es muy rara (1/30,000), conocida como embarazo heterotópico.

Localización

• Trompa de Falopio: Es la localización más frecuente (97%), predominando en la porción ampular (78%).
• Otras localizaciones, en orden de frecuencia:
  • Istmo.
  • Fimbrias.
  • Intersticio.
  • Ovario.
  • Cavidad abdominal.

Clínica de la Gestación Ectópica

No existen signos o síntomas específicos, pero los más frecuentes son:

• Dolor pélvico o en la región del anejo.
• Amenorrea de 6-8 semanas.
• Útero aumentado de tamaño pero menor al esperado para el tiempo de amenorrea.
• Dolor a la movilización cervical.
• Anejo discretamente tumoral y doloroso.
• Sangrado vaginal escaso, oscuro e intermitente.

En caso de rotura tubárica:

• Dolor intenso en la fosa ilíaca.
• Sensibilidad en el fondo de saco de Douglas.
• Signos de peritonismo o hemorragia interna (abdomen agudo).
• En casos severos, puede provocar shock en minutos. Tras la crisis, los síntomas pueden aliviarse temporalmente, pero la gravedad persiste.

Diagnóstico de la Gestación Ectópica

1. Ecografía transvaginal:
   • Es el primer paso en la evaluación.
   • Confirmación si se observa un saco gestacional en la trompa con embrión y latido cardíaco (5% de los casos).
2. hCG sérica:
   • En un embarazo normal, los niveles de hCG se duplican cada 48 horas.
   • En la gestación ectópica, el aumento es más lento (aproximadamente 50% en 48 horas).
3. Confirmación diagnóstica:
   • Laparoscopia y anatomía patológica en caso de duda diagnóstica.
4. Culdocentesis:
   • Método clásico (punción del fondo de saco de Douglas), actualmente en desuso debido a técnicas más modernas.

Evolución

• Resolución espontánea (10%): Aborto tubárico, casi exclusivo de los embarazos ampulares.
• Rotura tubárica (90%): Hemorragia intensa debido a la invasión trofoblástica de vasos arteriales.

Tratamiento

1. Conducta expectante:
   • Indicada en:
     • Pacientes asintomáticas.
     • Embarazo tubárico confirmado por ecografía.
     • Niveles de β-hCG < 1,000 UI/mL.
   • Requiere seguimiento semanal con β-hCG y ecografía.
2. Tratamiento médico (metotrexato):
   • Requisitos:
     • Estabilidad hemodinámica.
     • Embarazo ectópico no roto y sin sangrado intraabdominal activo.
     • β-hCG < 2,000 UI/mL.
   • Contraindicaciones absolutas:
     • Lactancia.
     • Disfunción renal, hepática, pulmonar o hematológica.
     • Enfermedad ácido-péptica.
     • Hipersensibilidad al fármaco.
   • Contraindicaciones relativas:
     • Saco gestacional > 3.5 cm.
     • Actividad cardíaca embrionaria.
   • Se administra ácido folínico para prevenir toxicidad.
   • Monitoreo con β-hCG y ecografía.
3. Tratamiento quirúrgico:
   • Preferentemente por laparoscopia, dependiendo de los deseos genésicos y la localización del embarazo.
   • Técnicas quirúrgicas:
     • Salpingostomía lineal: Para preservar la trompa, consiste en abrir el borde libre de la trompa y aspirar el contenido ovular.
     • Salpinguectomía total: Indicada en:
       • Trompa muy dañada.
       • Gestación ectópica recurrente.
       • Deseos genésicos cumplidos.
   • En caso de inestabilidad hemodinámica: Laparotomía urgente.

Enfermedad Trofoblástica Gestacional

Definición

La enfermedad trofoblástica comprende un grupo de patologías caracterizadas por la proliferación anormal del tejido trofoblástico, relacionado con la gestación. Esto ocurre cuando las vellosidades trofoblásticas carecen de un sistema vascular adecuado para transportar oxígeno, lo que genera un crecimiento excesivo y una disposición quística del tejido.

Epidemiología

• Ocurre en 1/1,500 embarazos.
• Evolución:
  • 80% regresan espontáneamente.
  • 15% evolucionan a enfermedad trofoblástica persistente (ETP) no metastásica.
  • 5% desarrollan ETP metastásica.
• La mola invasora ocurre en aproximadamente 1/15,000 embarazos.
• El coriocarcinoma puede originarse en:
  • 50% de molas.
  • 25% de abortos.
  • 20% de embarazos normales.

Clínica

1. Síntomas principales:
   • Metrorragia: Signo más común y principal motivo de consulta.
   • Náuseas y vómitos intensos (hiperemesis gravídica): Relacionados con altos niveles de hCG.
   • Preeclampsia precoz: Presente en el 25% de los casos, antes de la semana 20.
   • Hipertiroidismo: Por la similitud entre hCG y TSH.
2. Exploración:
   • Útero aumentado de tamaño: Mayor de lo esperado para el tiempo de amenorrea.
   • Tumoraciones ováricas (quistes tecaluteínicos): Aparecen en el 30% de los casos y regresan espontáneamente tras evacuar la mola.
3. Diagnóstico por ecografía:
   • Apariencia típica de “copos de nieve” en la cavidad uterina debido a la proliferación del tejido trofoblástico.
   • Confirmación diagnóstica mediante anatomía patológica tras el legrado.

Clasificación

1. Mola completa:
   • Ausencia de tejido embrionario y amnios.
   • Tejido trofoblástico con degeneración hidrópica.
   • Origen genético: Solo material genético paterno.
     • Usualmente un espermatozoide 23X que duplica su material genético (cariotipo 46XX).
     • Menos común: Dos espermatozoides (23X y 23Y) formando 46XY.
   • Riesgo de ETP: 15-20%.
2. Mola parcial:
   • Presencia de tejido embrionario y/o amnios con degeneración hidrópica.
   • Origen genético: Material materno y paterno.
     • Cariotipo triploide (69XXY) debido a la fecundación por dos espermatozoides.
   • Riesgo de ETP: 4-8%.

Diagnóstico

1. Clínica y exploración.
2. Ecografía: Característica de “copos de nieve.”
3. Determinación de hCG:
   • Producción muy elevada, alcanzando hasta 1,000,000 UI/L.
   • Útil tanto en el diagnóstico como en el seguimiento.

Seguimiento

• La determinación seriada de hCG es fundamental para monitorear la evolución o detectar recurrencias.

Tratamiento de la Enfermedad Trofoblástica Gestacional

El tratamiento se divide en dos fases: evacuación de la mola y seguimiento posterior.

1. Tratamiento evacuador

• Método de elección:
  • Legrado por aspiración.
• Histerectomía total con mola in situ:
  • Indicada en mujeres con mayor riesgo de degeneración maligna, como:
    • Multiparidad.
    • Edad mayor de 40 años.
    • Deseos genésicos cumplidos.
  • En esta etapa, no se recomienda quimioterapia.

2. Seguimiento

El seguimiento es esencial para detectar recurrencias o enfermedad persistente. Incluye:

1. Determinaciones de hCG:
   • Semanalmente hasta lograr la remisión completa, definida por:
     • Cese de la hemorragia.
     • Útero involucionado.
     • Anejos normales.
     • Tres semanas consecutivas con niveles normales de hCG.
   • Mensualmente: Durante seis meses tras la remisión.
   • Bimensualmente: Durante los siguientes seis meses.
2. Exploración clínica:
   • Cada dos semanas hasta lograr la remisión completa.
3. Radiografía de tórax:
   • Realizada tras la evacuación para descartar afectación extrauterina.
4. Anticoncepción:
   • Se recomienda evitar el embarazo durante un año mediante anticonceptivos orales, ya que una gestación puede elevar los niveles de hCG y dificultar el seguimiento.
5. Quimioterapia:
   • Indicada si los niveles de hCG permanecen elevados o no descienden a las ocho semanas, indicando enfermedad persistente.
   • Fármaco de elección: Metotrexato.

Enfermedad persistente

• Ocurre en el 20% de los casos.
• Se define por:
  • Persistencia de niveles elevados de hCG más allá de las ocho semanas tras la evacuación.
  • Necesidad de quimioterapia o tratamientos adicionales.

Criterios de curación

• Ausencia de evidencia clínica y analítica de la enfermedad durante cinco años.

Enfermedad Trofoblástica Metastásica

Definición

Es la progresión de la enfermedad fuera de los límites del útero.

Metástasis más frecuentes:

1. Pulmón: Afectación en el 75% de los casos.
2. Vagina: Presente en el 50%.
3. Cerebro y hígado: Menos frecuentes pero graves.

Consideraciones clínicas:

• En algunos casos, las metástasis pueden ser el primer signo de la enfermedad.
• Requiere un manejo más agresivo con quimioterapia combinada y, en ocasiones, cirugía para controlar la progresión.

lasificación

1. Mal pronóstico:
   • Presencia de uno o más de los siguientes factores:
     • hCG > 100,000 mU/mL.
     • Duración de la enfermedad superior a 4 meses.
     • Metástasis cerebrales o hepáticas.
     • Fracaso de quimioterapia previa.
     • Edad materna > 40 años.
2. Buen pronóstico:
   • Ausencia de factores de riesgo mencionados.

Tratamiento

1. Mal pronóstico:
   • Quimioterapia combinada:
     • El régimen más utilizado es EMA-CO (etopósido, metotrexato, actinomicina, ciclofosfamida y vincristina).
     • Tasa de supervivencia: 80-100%.
2. Buen pronóstico:
   • Monoterapia:
     • Fármacos: Metotrexato o actinomicina.
     • Tasa de curación: 100%.
     • Menos toxicidad en comparación con la quimioterapia combinada.

Diagnóstico diferencial

• Las hemorragias de la primera mitad del embarazo incluyen causas como:
  • Embarazo ectópico.
  • Aborto.
  • Enfermedad trofoblástica gestacional.

Resumen de Hemorragias de la Primera Mitad del Embarazo

1. Aborto y Amenaza de Aborto

• Causa más frecuente de hemorragia en la primera mitad del embarazo.
• Causas:
  • Abortos precoces (primer trimestre): Anomalías ovulares, principalmente cromosómicas.
  • Abortos tardíos (segundo trimestre): Incompetencia cervical, relacionada con antecedentes de conización y malformaciones cervicales.
• Tratamiento:
  • Amenaza de aborto: Reposo relativo y abstinencia sexual.
  • Aborto:
    • Legrado bajo anestesia tras dilatación cervical.
    • En abortos tardíos, se prefieren prostaglandinas para dilatar el cérvix antes del legrado.
• Complicaciones:
  • Coagulación intravascular diseminada (CID).
  • Aborto séptico.
  • Perforación uterina.
  • Síndrome de Asherman (sinequias uterinas).

2. Embarazo Ectópico

• Factores de riesgo:
  • Antecedentes de embarazo ectópico, cirugía tubárica, enfermedad inflamatoria pélvica, uso de DIU, endometriosis, técnicas de reproducción asistida.
• Localización más frecuente: Porción ampular de la trompa.
• Clínica: Metrorragia escasa y dolor abdominal.
• Diagnóstico:
  • Ecografía: Útero vacío y masa anexial sugestiva.
  • Niveles de hCG: Más bajos y aumentan lentamente en comparación con un embarazo normal.
• Tratamiento:
  • Conservador: Metotrexato si mide < 4 cm, niveles bajos de hCG, y no hay sangre libre en la cavidad abdominal.
  • Quirúrgico: Indicado si no cumple requisitos para tratamiento conservador o si hay fallo del tratamiento médico. Laparotomía urgente si hay abdomen agudo o inestabilidad hemodinámica.

3. Enfermedad Trofoblástica Gestacional

• Causa más rara de hemorragia en la primera mitad del embarazo.
• Clínica:
  • Metrorragia.
  • Útero mayor que amenorrea.
  • Síntomas intensos de embarazo (náuseas, vómitos).
  • Preeclampsia precoz, hipertensión e hipertiroidismo.
• Diagnóstico:
  • Ecografía: Imagen en “copos de nieve.”
  • Confirmación: Anatomopatológica tras legrado por aspiración.
• Seguimiento:
  • Determinación semanal de hCG post-legrado.
  • Al negativizarse en tres valores consecutivos, controles mensuales.
  • Si no se negativiza, buscar enfermedad persistente (radiografía de tórax, TC abdominal y cerebral).
• Tratamiento:
  • Enfermedad persistente: Metotrexato y segundo legrado.
  • Enfermedad metastásica:
    • Buen pronóstico: Monoterapia con metotrexato o actinomicina.
    • Mal pronóstico: Poliquimioterapia (EMA-CO: etopósido, metotrexato, actinomicina, ciclofosfamida, vincristina).