HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

Placenta Previa

La placenta previa es una condición donde la placenta se encuentra insertada en el segmento inferior del útero, pudiendo bloquear el orificio cervical interno (OCl). Es la causa más común de sangrado durante la segunda mitad del embarazo.

Clasificación de Placenta Previa

La placenta previa se clasifica de acuerdo con la distancia entre el borde de la placenta y el orificio cervical. Existen diferentes tipos:

1. Central Total

• La placenta cubre completamente el orificio cervical interno, incluso durante la dilatación.

2. Central Parcial

• La placenta cubre el orificio cervical cuando el cuello está cerrado.
• Con una dilatación igual o mayor a 3 cm, la placenta solo cubre parcialmente el orificio cervical.

3. Marginal

• La placenta llega hasta el borde del orificio cervical interno, pero no lo sobrepasa.

4. Inserción Baja

• El borde placentario se encuentra en el segmento inferior del útero, a menos de 7 cm del orificio cervical.

Etiología de la Placenta Previa

La causa exacta de la placenta previa es desconocida. Sin embargo, existen factores que aumentan el riesgo de desarrollarla:

Factores de Riesgo

• Edad Materna: Las mujeres mayores de 40 años tienen un riesgo nueve veces mayor de desarrollar placenta previa comparado con mujeres menores de 20 años.
• Embarazo Múltiple: En los embarazos múltiples, la placenta tiende a ser más grande, aumentando el riesgo de ser previa.
• Cicatriz Uterina Anterior: El riesgo de placenta previa aumenta con el número de cesáreas previas. La placenta puede evitar anidar sobre la cicatriz, buscando asentarse en otras áreas más bajas de la cavidad uterina.
• Multiparidad: La paridad y la edad avanzada incrementan el riesgo de placenta previa, posiblemente debido a mecanismos similares a los de las cicatrices uterinas.
• Mujeres Fumadoras: El riesgo de placenta previa se duplica, probablemente porque la hipoxemia asociada al tabaquismo genera una hipertrofia placentaria compensatoria.

Clínica de la Placenta Previa

El síntoma típico de la placenta previa es hemorragia roja, abundante, discontinua, recidivante e indolora. A continuación se detalla la presentación clínica:

Características de la Hemorragia

• Color: Sangre roja brillante, con tendencia a formar coágulos.
• Evolución: Al inicio, la hemorragia suele cesar espontáneamente, pero tiende a repetirse con mayor intensidad.
• Impacto Fetal: No afecta al feto directamente, a menos que ocurra hipovolemia materna secundaria a la hemorragia.
• Prematuridad: La principal amenaza para el feto es la prematuridad provocada por la hemorragia recurrente.

Diagnóstico de Placenta Previa

El diagnóstico de la placenta previa se realiza principalmente con ecografía transvaginal.

Métodos Diagnósticos

• Ecografía Transvaginal: Es el método diagnóstico de elección, ya que permite localizar la placenta y evaluar la estática fetal.
• Precaución Importante: Nunca se debe realizar un tacto vaginal en caso de sospecha de placenta previa, a menos que se esté preparado para realizar una cesárea de emergencia.
  • Recuerda: En la placenta previa no se realiza tacto vaginal.

Tratamiento de la Placenta Previa

El tratamiento depende del tipo de placenta previa y la madurez del feto.

Indicaciones de Tratamiento

• Placenta Previa Central: Es indicación de cesárea cuando haya evidencia de madurez pulmonar fetal.
• Placenta Previa Marginal e Inserción Baja:
  • La distancia entre el orificio cervical interno (OCl) y la placenta, medida por ecografía vaginal después de la semana 35 de gestación, ayudará a decidir la vía del parto.
  • Si el borde de la placenta está a más de 20 mm del OCl, se puede ofrecer un parto vaginal con altas posibilidades de éxito.
  • Una distancia menor a 20 mm se asocia con mayor riesgo y probablemente requerirá una cesárea.

Tratamiento de la Placenta Previa

Placenta Previa Central

• La placenta previa central es una indicación de cesárea cuando se confirma la madurez pulmonar fetal.

Placenta Previa Marginal e Inserción Baja

• La vía del parto en estos casos dependerá de la distancia entre el orificio cervical interno (OCI) y la placenta, evaluada mediante ecografía vaginal después de la semana 35 de gestación:
  • Si la distancia es mayor a 20 mm del OCI, se puede ofrecer un parto vaginal con altas probabilidades de éxito.
  • Si la distancia es menor a 20 mm del OCI, el riesgo de requerir una cesárea es mayor, aunque en algunos casos seleccionados se podría intentar un parto vaginal.

Manejo en Caso de Feto Pretérmino

• En caso de feto pretérmino, la actitud debe ser expectante:
  • La paciente debe ser ingresada y se administrarán corticoides para favorecer la madurez pulmonar fetal.
  • Si presenta contracciones y el sangrado no es significativo, se pueden administrar tocolíticos para detener las contracciones.
  • Si el sangrado es abundante o hay signos de sufrimiento fetal, se realizará una cesárea urgente, incluso si el feto es pretérmino.

Muerte Fetal

• Si se detecta una muerte fetal, se debe intentar un parto vaginal, salvo en el caso de una placenta previa central.

Complicaciones Asociadas: Acretismo Placentario

• La placenta previa puede estar asociada con una adherencia anormal de las vellosidades placentarias al miometrio, conocida como acretismo placentario (en un 60% de los casos).
• Esta fijación anormal de la placenta puede provocar una hemorragia grave en el posparto, lo cual puede requerir la histerectomía total para controlarla.

Abruptio Placentae (DPPNI)

El abruptio placentae, también conocido como desprendimiento prematuro de la placenta normalmente inserta (DPPNI), es cuando la placenta se desprende de la pared uterina antes del parto. Suele ocurrir en el tercer trimestre, pero también puede presentarse a partir de la semana 20 de gestación.

Características del DPPNI

• Constituye la segunda causa de hemorragia en la segunda mitad del embarazo.
• El desprendimiento puede ser:
  • Total
  • Parcial
  • Marginal (afectando solo el borde de la placenta)

Recuerda: El DPPNI se asocia frecuentemente con coagulación intravascular diseminada (CID).

Etiología del DPPNI

La causa exacta es poco conocida, pero se han identificado factores que aumentan el riesgo de su aparición:

Factores de Riesgo

1. Multiparidad
   • Ocurre con más frecuencia en mujeres con altas paridades (muchos partos) que en mujeres sin hijos previos (nulíparas).
2. Edad Materna
   • Es más común en mujeres mayores de 35 años.
3. Enfermedades Vasculares
   • La preeclampsia predispone a este desprendimiento, especialmente en pacientes con enfermedades vasculo-renales, como diabetes, nefropatías o hipertensión arterial (HTA). De hecho, la hipertensión es el factor más claramente relacionado con el DPPNI.
4. Traumatismos y Procedimientos
   • Puede estar asociado a un traumatismo o procedimientos como la amniocentesis.
   • También se relaciona con la reducción rápida del tamaño uterino, por ejemplo, al romper la bolsa amniótica en un polihidramnios o en casos de cortedad del cordón umbilical.
5. Factores Nutricionales
   • Déficit de ácido fólico se asocia a mayor riesgo.
6. Consumo de Sustancias
   • El consumo de tabaco, alcohol y cocaína se ha relacionado con un aumento en la incidencia de abruptio placentae.
7. Útero Contraído (Tetania)
   • La tetania uterina puede ser un factor asociado al desprendimiento prematuro.
8. Hipofibrinogenemia Congénita
   • La hipofibrinogenemia congénita también parece ser un factor de riesgo.

Fisiopatología del Abruptio Placentae

En el abruptio placentae, la placenta se desprende de la pared uterina, provocando un sangrado significativo. Para disminuir la hemorragia, el miometrio se contrae y comprime las arterias espirales. Esta contracción es tan intensa y generalizada que interrumpe la circulación uteroplacentaria, lo cual provoca hipoxia fetal y aumenta el riesgo de un mayor desprendimiento (ver Figura 25.2).

Recuerda: El abruptio placentae es la causa más frecuente de sangrado intraparto.

Signos y Síntomas del Abruptio Placentae

1. Abruptio Incipiente

• La zona desprendida es menor del 25% del área de inserción placentaria.
• Sin afectación materna ni fetal.
• La sangre puede salir al exterior en forma de hemorragia vaginal escasa o quedar retenida como hematoma retroplacentario.
• Como el miometrio aumenta su tono para contener la hemorragia, el útero podría no relajarse completamente entre contracciones. Puede haber una molestia vaga en hipogastrio y dolor a la palpación, aunque no siempre.
• En algunos casos, la hemorragia externa, generalmente de color oscuro, es el único signo.

2. Abruptio Avanzado

• Se desprende entre 1/4 y 2/3 de la inserción placentaria.
• Se presenta dolor uterino continuo, que puede aparecer de forma brusca o gradual, seguido de sangrado genital oscuro.
• Pueden o no presentarse signos de shock, incluso si la hemorragia externa es escasa.
• El útero presenta hipertonía y es claramente doloroso a la palpación.
• Debido a la contracción uterina constante, los tonos cardíacos fetales pueden auscultarse con dificultad.
• Es posible que se presenten coagulopatía y daño renal, aunque son raros.

3. Abruptio Masivo

• La separación de la placenta afecta a más de 2/3 de la zona de inserción.
• Comienza de manera brusca con un dolor muy intenso y continuo.
• Frecuentemente se asocia a útero de Couvelaire (infiltraciones hemorrágicas en el miometrio).
• El feto suele estar muerto.
• El shock se instaura rápidamente y, si no se controla la situación, son comunes complicaciones como oliguria y coagulopatía.

Diagnóstico del Abruptio Placentae

Tratamiento del Abruptio Placentae

El objetivo principal del tratamiento es finalizar la gestación lo antes posible, considerando además las siguientes medidas:

Medidas Generales

• Mantener las constantes vitales maternas: Controlar la presión arterial, la frecuencia cardíaca y otros signos vitales.
• Cruzar y reservar sangre: Estar preparado para realizar una transfusión si es necesario.
• Estudio de la coagulación: Evaluar el estado de coagulación para prevenir complicaciones hemorrágicas.

Vía de Finalización del Embarazo

• Cesárea Urgente: Como regla general, se opta por la cesárea urgente.
• Parto Vaginal: Si el feto está muerto, se prefiere intentar el parto vaginal, siempre y cuando las condiciones maternas lo permitan, y controlando la posible aparición de complicaciones.

Complicaciones del Abruptio Placentae

Es una complicación extremadamente rara en el abruptio placentae.Además de la presentación clínica, el método diagnóstico de elección es la ecografía, donde se puede visualizar el hematoma retroplacentario.

Coagulación Intravascular Diseminada (CID):

Se presenta en 10% de los casos y es la causa más frecuente de trastornos de la coagulación en el embarazo.

Fracaso Renal Agudo:

Ocurre en un 1-3% de los casos.

Útero de Couvelaire:

Se refiere a infiltraciones hemorrágicas en el miometrio debido a un sangrado masivo.

Embolia de Líquido Amniótico:

Rotura de Vasa Previa

La rotura de vasa previa es la causa menos frecuente de hemorragia en la segunda mitad del embarazo. Esta condición se debe a la inserción velamentosa del cordón umbilical, lo cual implica que el cordón se inserta en la bolsa amnióticaen lugar de en la placenta. Como resultado, los vasos umbilicales cruzan de forma anómala por delante de la presentación del feto antes de llegar a la placenta.

Clínica de la Rotura de Vasa Previa

• Los síntomas aparecen en el momento de la amniorrexis (ruptura de la bolsa amniótica), ya sea de forma espontánea o artificial.
• Coincidiendo con la expulsión del líquido amniótico, se produce la rotura de los vasos umbilicales con hemorragia y sufrimiento fetal.
• La sangre es de origen fetal, lo que conlleva una mortalidad fetal muy elevada (75%).

Diagnóstico de Vasa Previa

• Sospecha diagnóstica: La sospecha se basa en la visualización mediante ultrasonografía Doppler.
• Se observa el color de los vasos que laten en la bolsa amniótica.

Tratamiento de la Rotura de Vasa Previa

• El tratamiento indicado es una cesárea urgente.

Rotura Uterina

La rotura uterina se refiere a la separación completa del miometrio (la capa muscular del útero), que puede ocurrir con o sin la extrusión de partes fetales hacia la cavidad peritoneal materna. Esta condición es una emergencia obstétrica grave y puede presentarse debido a diferentes factores.

Causas de la Rotura Uterina

1. Cicatrices de Cirugías Previas

• La causa más común de rotura uterina es la dehiscencia (separación) de una cicatriz de histerotomía por cesárea previa.
• También puede ocurrir en cicatrices de otras cirugías uterinas, como miomectomía (extirpación de miomas) o corrección de malformaciones uterinas.

2. Estimulación Uterina Excesiva

• La estimulación excesiva de contracciones uterinas con oxitocina, que antes era común, ahora es una causa excepcional de rotura uterina.

3. Traumatismos o Anomalías

• La rotura uterina también puede ser una complicación de un traumatismo, una anomalía uterina o una lesión previa.
• Ocasionalmente, se han presentado roturas en úteros sin antecedentes de cicatrices (0,02%).

Factores de Riesgo

• Número de Cesáreas Previas:
  • Las mujeres con dos o más cesáreas previas tienen un mayor riesgo de rotura uterina (1.590 casos por cada 100.000 partos) en comparación con aquellas que solo tienen una cesárea previa (560 casos por cada 100.000 partos).
• Tipo de Incisión Uterina:
  • Las pacientes con una incisión vertical inferior en el segmento uterino presentan un riesgo más elevado de rotura uterina (1-1,6%).
  • Las pacientes con una incisión transversal tienen un riesgo menor (0,5-1,5%).

Los factores de riesgo para presentar una ruptura uterina además del periodo intergenésico corto (menor a 12 meses) se presentan en la Tabla.

Diagnóstico Clínico de la Rotura Uterina

El diagnóstico de la rotura uterina puede ser complejo, ya que los signos y síntomas son variados y pueden tener múltiples presentaciones. A continuación se detallan los principales indicios clínicos:

Alteraciones en la Frecuencia Cardíaca Fetal

• Alteración en el trazado de la frecuencia cardíaca fetal es uno de los signos más comunes.
• Las alteraciones incluyen:
  • Desaceleraciones tardías
  • Bradicardia
  • Defunción fetal

Otros Signos y Síntomas

• Dolor abdominal grave
• Dolor torácico
• Sangrado transvaginal anormal o hematuria (sangre en la orina)
• Cambio en el contorno abdominal
• Incapacidad para detectar la frecuencia cardíaca fetal
• Cambios en el patrón de contracciones, como variaciones en la intensidad o el cese de las contracciones.
• Si la presentación fetal ha avanzado hacia la pelvis durante el trabajo de parto, puede haber pérdida de la estación fetal (el feto se mueve hacia arriba, fuera de la pelvis).

Tríada Clásica de Rotura Uterina

• La tríada clásica comprende:
  1. Dolor abdominal severo
  2. Sangrado transvaginal anormal
  3. Anormalidades en la frecuencia cardíaca fetal
• Sin embargo, esta tríada solo se presenta en aproximadamente el 10% de los casos.

Tratamiento de la Rotura Uterina

La rotura uterina es una urgencia obstétrica que requiere intervención inmediata para evitar complicaciones graves tanto para la madre como para el feto.

Intervención Quirúrgica

• Generalmente, se debe realizar una cesárea urgente o una laparotomía para abordar la situación.

Reparación y Histerectomía

• En algunas ocasiones, es posible realizar una reparación quirúrgica de la rotura, dependiendo de:
  • El sitio y extensión de la ruptura.
  • Las condiciones clínicas de la paciente.
• Sin embargo, en un 14-33% de los casos es necesario realizar una histerectomía para controlar la hemorragia y garantizar la estabilidad de la paciente.

Placenta previa

La placenta previa es cuando la placenta se coloca en la parte inferior del útero, pudiendo bloquear el orificio cervical interno (OCl). Es la causa más común de sangrado en la segunda mitad del embarazo.

Se clasifica según la distancia entre el borde de la placenta y el orificio cervical:

1. Central total: la placenta cubre completamente el orificio cervical, incluso cuando hay dilatación.
2. Central parcial: la placenta cubre el orificio cervical cuando el cuello está cerrado, pero solo lo cubre parcialmente cuando la dilatación alcanza o supera los 3 cm.
3. Marginal: la placenta llega hasta el borde del orificio cervical, pero no lo cubre.
4. Inserción baja: el borde de la placenta está en la parte inferior del útero, a menos de 7 cm del orificio cervical.

Placenta Previa

La placenta previa es una condición donde la placenta se encuentra insertada en el segmento inferior del útero, pudiendo bloquear el orificio cervical interno (OCl). Es la causa más común de sangrado durante la segunda mitad del embarazo.

Clasificación de Placenta Previa

La placenta previa se clasifica de acuerdo con la distancia entre el borde de la placenta y el orificio cervical. Existen diferentes tipos:

1. Central Total

• La placenta cubre completamente el orificio cervical interno, incluso durante la dilatación.

2. Central Parcial

• La placenta cubre el orificio cervical cuando el cuello está cerrado.
• Con una dilatación igual o mayor a 3 cm, la placenta solo cubre parcialmente el orificio cervical.

3. Marginal

• La placenta llega hasta el borde del orificio cervical interno, pero no lo sobrepasa.

4. Inserción Baja

• El borde placentario se encuentra en el segmento inferior del útero, a menos de 7 cm del orificio cervical.

Etiología de la Placenta Previa

La causa exacta de la placenta previa es desconocida. Sin embargo, existen factores que aumentan el riesgo de desarrollarla:

Factores de Riesgo

• Edad Materna: Las mujeres mayores de 40 años tienen un riesgo nueve veces mayor de desarrollar placenta previa comparado con mujeres menores de 20 años.
• Embarazo Múltiple: En los embarazos múltiples, la placenta tiende a ser más grande, aumentando el riesgo de ser previa.
• Cicatriz Uterina Anterior: El riesgo de placenta previa aumenta con el número de cesáreas previas. La placenta puede evitar anidar sobre la cicatriz, buscando asentarse en otras áreas más bajas de la cavidad uterina.
• Multiparidad: La paridad y la edad avanzada incrementan el riesgo de placenta previa, posiblemente debido a mecanismos similares a los de las cicatrices uterinas.
• Mujeres Fumadoras: El riesgo de placenta previa se duplica, probablemente porque la hipoxemia asociada al tabaquismo genera una hipertrofia placentaria compensatoria.

Clínica de la Placenta Previa

El síntoma típico de la placenta previa es hemorragia roja, abundante, discontinua, recidivante e indolora. A continuación se detalla la presentación clínica:

Características de la Hemorragia

• Color: Sangre roja brillante, con tendencia a formar coágulos.
• Evolución: Al inicio, la hemorragia suele cesar espontáneamente, pero tiende a repetirse con mayor intensidad.
• Impacto Fetal: No afecta al feto directamente, a menos que ocurra hipovolemia materna secundaria a la hemorragia.
• Prematuridad: La principal amenaza para el feto es la prematuridad provocada por la hemorragia recurrente.

Diagnóstico de Placenta Previa

El diagnóstico de la placenta previa se realiza principalmente con ecografía transvaginal.

Métodos Diagnósticos

• Ecografía Transvaginal: Es el método diagnóstico de elección, ya que permite localizar la placenta y evaluar la estática fetal.
• Precaución Importante: Nunca se debe realizar un tacto vaginal en caso de sospecha de placenta previa, a menos que se esté preparado para realizar una cesárea de emergencia.
  • Recuerda: En la placenta previa no se realiza tacto vaginal.

Tratamiento de la Placenta Previa

El tratamiento depende del tipo de placenta previa y la madurez del feto.

Indicaciones de Tratamiento

• Placenta Previa Central: Es indicación de cesárea cuando haya evidencia de madurez pulmonar fetal.
• Placenta Previa Marginal e Inserción Baja:
  • La distancia entre el orificio cervical interno (OCl) y la placenta, medida por ecografía vaginal después de la semana 35 de gestación, ayudará a decidir la vía del parto.
  • Si el borde de la placenta está a más de 20 mm del OCl, se puede ofrecer un parto vaginal con altas posibilidades de éxito.
  • Una distancia menor a 20 mm se asocia con mayor riesgo y probablemente requerirá una cesárea.

Placenta Previa Central

• La placenta previa central es una indicación de cesárea cuando se confirma la madurez pulmonar fetal.

Placenta Previa Marginal e Inserción Baja

• La distancia entre el orificio cervical interno (OCI) y la placenta medida mediante ecografía vaginal después de la semana 35 de gestación es clave para determinar la vía del parto.
  • Distancia mayor a 20 mm del OCI: Se puede optar por un parto vaginal, con altas probabilidades de éxito.
  • Distancia menor a 20 mm del OCI: Se asocia con un mayor riesgo, y es más probable que se indique una cesárea.

Tratamiento de la Placenta Previa

Placenta Previa Central

• La placenta previa central es una indicación de cesárea cuando se confirma la madurez pulmonar fetal.

Placenta Previa Marginal e Inserción Baja

• La vía del parto en estos casos dependerá de la distancia entre el orificio cervical interno (OCI) y la placenta, evaluada mediante ecografía vaginal después de la semana 35 de gestación:
  • Si la distancia es mayor a 20 mm del OCI, se puede ofrecer un parto vaginal con altas probabilidades de éxito.
  • Si la distancia es menor a 20 mm del OCI, el riesgo de requerir una cesárea es mayor, aunque en algunos casos seleccionados se podría intentar un parto vaginal.

Manejo en Caso de Feto Pretérmino

• En caso de feto pretérmino, la actitud debe ser expectante:
  • La paciente debe ser ingresada y se administrarán corticoides para favorecer la madurez pulmonar fetal.
  • Si presenta contracciones y el sangrado no es significativo, se pueden administrar tocolíticos para detener las contracciones.
  • Si el sangrado es abundante o hay signos de sufrimiento fetal, se realizará una cesárea urgente, incluso si el feto es pretérmino.

Muerte Fetal

• Si se detecta una muerte fetal, se debe intentar un parto vaginal, salvo en el caso de una placenta previa central.

Complicaciones Asociadas: Acretismo Placentario

• La placenta previa puede estar asociada con una adherencia anormal de las vellosidades placentarias al miometrio, conocida como acretismo placentario (en un 60% de los casos).
• Esta fijación anormal de la placenta puede provocar una hemorragia grave en el posparto, lo cual puede requerir la histerectomía total para controlarla.

Abruptio Placentae (DPPNI)

El abruptio placentae, también conocido como desprendimiento prematuro de la placenta normalmente inserta (DPPNI), es cuando la placenta se desprende de la pared uterina antes del parto. Suele ocurrir en el tercer trimestre, pero también puede presentarse a partir de la semana 20 de gestación.

Características del DPPNI

• Constituye la segunda causa de hemorragia en la segunda mitad del embarazo.
• El desprendimiento puede ser:
  • Total
  • Parcial
  • Marginal (afectando solo el borde de la placenta)

Recuerda: El DPPNI se asocia frecuentemente con coagulación intravascular diseminada (CID).

Etiología del DPPNI

La causa exacta es poco conocida, pero se han identificado factores que aumentan el riesgo de su aparición:

Factores de Riesgo

1. Multiparidad
   • Ocurre con más frecuencia en mujeres con altas paridades (muchos partos) que en mujeres sin hijos previos (nulíparas).
2. Edad Materna
   • Es más común en mujeres mayores de 35 años.
3. Enfermedades Vasculares
   • La preeclampsia predispone a este desprendimiento, especialmente en pacientes con enfermedades vasculo-renales, como diabetes, nefropatías o hipertensión arterial (HTA). De hecho, la hipertensión es el factor más claramente relacionado con el DPPNI.
4. Traumatismos y Procedimientos
   • Puede estar asociado a un traumatismo o procedimientos como la amniocentesis.
   • También se relaciona con la reducción rápida del tamaño uterino, por ejemplo, al romper la bolsa amniótica en un polihidramnios o en casos de cortedad del cordón umbilical.
5. Factores Nutricionales
   • Déficit de ácido fólico se asocia a mayor riesgo.
6. Consumo de Sustancias
   • El consumo de tabaco, alcohol y cocaína se ha relacionado con un aumento en la incidencia de abruptio placentae.
7. Útero Contraído (Tetania)
   • La tetania uterina puede ser un factor asociado al desprendimiento prematuro.
8. Hipofibrinogenemia Congénita
   • La hipofibrinogenemia congénita también parece ser un factor de riesgo.

Fisiopatología del Abruptio Placentae

En el abruptio placentae, la placenta se desprende de la pared uterina, provocando un sangrado significativo. Para disminuir la hemorragia, el miometrio se contrae y comprime las arterias espirales. Esta contracción es tan intensa y generalizada que interrumpe la circulación uteroplacentaria, lo cual provoca hipoxia fetal y aumenta el riesgo de un mayor desprendimiento (ver Figura 25.2).

Recuerda: El abruptio placentae es la causa más frecuente de sangrado intraparto.

Signos y Síntomas del Abruptio Placentae

1. Abruptio Incipiente

• La zona desprendida es menor del 25% del área de inserción placentaria.
• Sin afectación materna ni fetal.
• La sangre puede salir al exterior en forma de hemorragia vaginal escasa o quedar retenida como hematoma retroplacentario.
• Como el miometrio aumenta su tono para contener la hemorragia, el útero podría no relajarse completamente entre contracciones. Puede haber una molestia vaga en hipogastrio y dolor a la palpación, aunque no siempre.
• En algunos casos, la hemorragia externa, generalmente de color oscuro, es el único signo.

2. Abruptio Avanzado

• Se desprende entre 1/4 y 2/3 de la inserción placentaria.
• Se presenta dolor uterino continuo, que puede aparecer de forma brusca o gradual, seguido de sangrado genital oscuro.
• Pueden o no presentarse signos de shock, incluso si la hemorragia externa es escasa.
• El útero presenta hipertonía y es claramente doloroso a la palpación.
• Debido a la contracción uterina constante, los tonos cardíacos fetales pueden auscultarse con dificultad.
• Es posible que se presenten coagulopatía y daño renal, aunque son raros.

3. Abruptio Masivo

• La separación de la placenta afecta a más de 2/3 de la zona de inserción.
• Comienza de manera brusca con un dolor muy intenso y continuo.
• Frecuentemente se asocia a útero de Couvelaire (infiltraciones hemorrágicas en el miometrio).
• El feto suele estar muerto.
• El shock se instaura rápidamente y, si no se controla la situación, son comunes complicaciones como oliguria y coagulopatía.

Diagnóstico del Abruptio Placentae

Además de la presentación clínica, el método diagnóstico de elección es la ecografía, donde se puede visualizar el hematoma retroplacentario.

Tratamiento del Abruptio Placentae

El objetivo principal del tratamiento es finalizar la gestación lo antes posible, considerando además las siguientes medidas:

Medidas Generales

• Mantener las constantes vitales maternas: Controlar la presión arterial, la frecuencia cardíaca y otros signos vitales.
• Cruzar y reservar sangre: Estar preparado para realizar una transfusión si es necesario.
• Estudio de la coagulación: Evaluar el estado de coagulación para prevenir complicaciones hemorrágicas.

Vía de Finalización del Embarazo

• Cesárea Urgente: Como regla general, se opta por la cesárea urgente.
• Parto Vaginal: Si el feto está muerto, se prefiere intentar el parto vaginal, siempre y cuando las condiciones maternas lo permitan, y controlando la posible aparición de complicaciones.

Complicaciones del Abruptio Placentae

1. Coagulación Intravascular Diseminada (CID):
   • Se presenta en 10% de los casos y es la causa más frecuente de trastornos de la coagulación en el embarazo.
2. Fracaso Renal Agudo:
   • Ocurre en un 1-3% de los casos.
3. Útero de Couvelaire:
   • Se refiere a infiltraciones hemorrágicas en el miometrio debido a un sangrado masivo.
4. Embolia de Líquido Amniótico:
   • Es una complicación extremadamente rara en el abruptio placentae.

Rotura de Vasa Previa

La rotura de vasa previa es la causa menos frecuente de hemorragia en la segunda mitad del embarazo. Esta condición se debe a la inserción velamentosa del cordón umbilical, lo cual implica que el cordón se inserta en la bolsa amnióticaen lugar de en la placenta. Como resultado, los vasos umbilicales cruzan de forma anómala por delante de la presentación del feto antes de llegar a la placenta.

Clínica de la Rotura de Vasa Previa

• Los síntomas aparecen en el momento de la amniorrexis (ruptura de la bolsa amniótica), ya sea de forma espontánea o artificial.
• Coincidiendo con la expulsión del líquido amniótico, se produce la rotura de los vasos umbilicales con hemorragia y sufrimiento fetal.
• La sangre es de origen fetal, lo que conlleva una mortalidad fetal muy elevada (75%).

Diagnóstico de Vasa Previa

• Sospecha diagnóstica: La sospecha se basa en la visualización mediante ultrasonografía Doppler.
• Se observa el color de los vasos que laten en la bolsa amniótica.

Tratamiento de la Rotura de Vasa Previa

• El tratamiento indicado es una cesárea urgente.

Rotura Uterina

La rotura uterina se refiere a la separación completa del miometrio (la capa muscular del útero), que puede ocurrir con o sin la extrusión de partes fetales hacia la cavidad peritoneal materna. Esta condición es una emergencia obstétrica grave y puede presentarse debido a diferentes factores.

Causas de la Rotura Uterina

1. Cicatrices de Cirugías Previas

• La causa más común de rotura uterina es la dehiscencia (separación) de una cicatriz de histerotomía por cesárea previa.
• También puede ocurrir en cicatrices de otras cirugías uterinas, como miomectomía (extirpación de miomas) o corrección de malformaciones uterinas.

2. Estimulación Uterina Excesiva

• La estimulación excesiva de contracciones uterinas con oxitocina, que antes era común, ahora es una causa excepcional de rotura uterina.

3. Traumatismos o Anomalías

• La rotura uterina también puede ser una complicación de un traumatismo, una anomalía uterina o una lesión previa.
• Ocasionalmente, se han presentado roturas en úteros sin antecedentes de cicatrices (0,02%).

Factores de Riesgo

• Número de Cesáreas Previas:
  • Las mujeres con dos o más cesáreas previas tienen un mayor riesgo de rotura uterina (1.590 casos por cada 100.000 partos) en comparación con aquellas que solo tienen una cesárea previa (560 casos por cada 100.000 partos).
• Tipo de Incisión Uterina:
  • Las pacientes con una incisión vertical inferior en el segmento uterino presentan un riesgo más elevado de rotura uterina (1-1,6%).
  • Las pacientes con una incisión transversal tienen un riesgo menor (0,5-1,5%).

Diagnóstico Clínico de la Rotura Uterina

El diagnóstico de la rotura uterina puede ser complejo, ya que los signos y síntomas son variados y pueden tener múltiples presentaciones. A continuación se detallan los principales indicios clínicos:

Alteraciones en la Frecuencia Cardíaca Fetal

• Alteración en el trazado de la frecuencia cardíaca fetal es uno de los signos más comunes.
• Las alteraciones incluyen:
  • Desaceleraciones tardías
  • Bradicardia
  • Defunción fetal

Otros Signos y Síntomas

• Dolor abdominal grave
• Dolor torácico
• Sangrado transvaginal anormal o hematuria (sangre en la orina)
• Cambio en el contorno abdominal
• Incapacidad para detectar la frecuencia cardíaca fetal
• Cambios en el patrón de contracciones, como variaciones en la intensidad o el cese de las contracciones.
• Si la presentación fetal ha avanzado hacia la pelvis durante el trabajo de parto, puede haber pérdida de la estación fetal (el feto se mueve hacia arriba, fuera de la pelvis).

Tríada Clásica de Rotura Uterina

• La tríada clásica comprende:
  1. Dolor abdominal severo
  2. Sangrado transvaginal anormal
  3. Anormalidades en la frecuencia cardíaca fetal
• Sin embargo, esta tríada solo se presenta en aproximadamente el 10% de los casos.

Tratamiento de la Rotura Uterina

La rotura uterina es una urgencia obstétrica que requiere intervención inmediata para evitar complicaciones graves tanto para la madre como para el feto.

Intervención Quirúrgica

• Generalmente, se debe realizar una cesárea urgente o una laparotomía para abordar la situación.

Reparación y Histerectomía

• En algunas ocasiones, es posible realizar una reparación quirúrgica de la rotura, dependiendo de:
  • El sitio y extensión de la ruptura.
  • Las condiciones clínicas de la paciente.
• Sin embargo, en un 14-33% de los casos es necesario realizar una histerectomía para controlar la hemorragia y garantizar la estabilidad de la paciente.