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Definición
¿Qué son los síntomas del tracto urinario inferior (STUI)?
Los STUI son problemas urinarios que afectan a muchos hombres adultos. Son más comunes en hombres mayores de 40 años y empeoran con la edad, afectando significativamente su calidad de vida.
¿Qué causa los STUI?
La hiperplasia prostática benigna (HPB) es el crecimiento de la próstata que obstruye el flujo urinario, causando STUI. Los síntomas pueden ser de dos tipos:
- Síntomas de almacenamiento: frecuencia urinaria, urgencia y necesidad de orinar durante la noche (nicturia).
- Síntomas de vaciamiento: chorro de orina débil, interrupción del chorro, dificultad para empezar a orinar y sensación de vaciado incompleto de la vejiga.
Salud Pública
En México, la HPB es muy común en hombres mayores de 50 años. Es la principal causa de consulta en Urología y la segunda causa de cirugías en estos hombres. La prevalencia aumenta con la edad:
- 61% de los hombres en México reportan STUI.
- 25% de los hombres mayores de 55 años tienen síntomas obstructivos.
- 50% de los hombres mayores de 75 años tienen problemas con la fuerza y el calibre del chorro urinario.
- En 2005, el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) reportó 63,874 consultas por STUI.
- En 2016, se diagnosticaron 60,084 nuevos casos.
- Según la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012 (ENSANUT), el 35% de los hombres mayores de 60 años tenían un diagnóstico de crecimiento prostático.
- En 2014, se registraron más de 40,000 nuevos casos en instituciones de salud.
Factores de Riesgo
Hay cinco factores principales de riesgo, además de la edad:
- Genética: Existe una fuerte predisposición genética para el crecimiento prostático y los STUI, con un patrón de herencia autosómico dominante.
- Hormonas esteroideas sexuales: Altos niveles de dihidrotestosterona (DHT) y sus metabolitos aumentan el riesgo.
- Estilo de vida: La obesidad, diabetes y el síndrome metabólico aumentan el riesgo.
- Inflamación: La inflamación local o sistémica, como la prostatitis crónica, es un factor importante en la aparición de STUI relacionados con el crecimiento prostático benigno.
Patogenia
¿Cómo empieza el desarrollo de la HBP?
La hiperplasia prostática benigna (HBP) comienza alrededor de los 40 años, con un crecimiento focal en la parte estromal de la próstata. A partir de los 50 años, la próstata crece rápidamente debido al aumento de células en el tejido fibromuscular y glandular, especialmente en las zonas periuretral y transicional.
¿Qué pasa con la próstata con el tiempo?
- A los 40 años: Aparecen nódulos de naturaleza estromal.
- A partir de los 60 años: Estos nódulos crecen significativamente, lo que puede causar obstrucción en la zona de transición y provocar cambios funcionales y anatómicos en la vejiga.
Etiología
¿Por qué crece la próstata de manera patológica?
El aumento del volumen prostático se debe a dos procesos:
- Hiperplasia celular: Aumento en el número de células.
- Apoptosis reducida: Menor cantidad de células que mueren de forma natural.
- Péptidos regulatorios: Expresión de péptidos que regulan el crecimiento prostático.
- Factores de crecimiento: Actúan de manera paracrina o autocrina y están modulados por hormonas sexuales.
- Sistemas de señalización intraprostáticos: Regulan la proliferación celular y la producción de la matriz extracelular en el estroma prostático.
- Crecimiento normal: Mantienen un equilibrio entre factores promotores de crecimiento e inhibidores.
- Crecimiento patológico: Ocurre cuando este equilibrio se altera.
- Edad: Mayor de 50 años.
- Hormonas androgénicas: Producidas por los testículos, especialmente la testosterona que se convierte en dihidrotestosterona (DHT) por la enzima 5-a-reductasa en las células prostáticas.
- Andrógenos: Testosterona y dihidrotestosterona.
- Estrógenos: Estradiol y estrona.
- Factor de crecimiento epidérmico.
- Factor 1 de crecimiento similar a insulina.
- Factores de crecimiento transformante beta y alfa.
Manifestaciones Clínicas
Tipos de Síntomas de STUI
Los síntomas del tracto urinario inferior (STUI) se dividen en tres categorías:
- Síntomas de almacenamiento: Relacionados con la hiperactividad vesical.
- Síntomas de vaciamiento: Relacionados con la dificultad para orinar.
- Síntomas postmiccionales: Ocurren después de orinar.
Estos síntomas se agrupan en el síndrome de hiperactividad vesical, que incluye:
- Urgencia para orinar.
- Incontinencia urinaria.
- Disminución del flujo de orina.
- Esfuerzo al orinar.
- Goteo al final de la micción.
- Flujo de orina dividido.
- Sensación de tenesmo vesical (deseo de seguir orinando).
- Goteo postmiccional.
- Sensación de vaciado incompleto de la vejiga.
Evaluación Clínica
- Examen del pene: Para descartar otras causas de STUI, como fimosis o estenosis del meato.
- Revisión de la región suprapúbica: Para detectar signos de distensión vesical.
- Exploración neurológica: De las extremidades inferiores para descartar causas neurológicas de síntomas urinarios.
- Evaluación del volumen prostático: Menos precisa que el ultrasonido transrectal, pero útil para estimar el tamaño de la próstata.
- Forma y consistencia de la próstata: Identificar áreas o nódulos duros que pueden ser sospechosos de cáncer de próstata.
Escalas de Evaluación
Se recomiendan dos escalas para una evaluación objetiva de los síntomas:
- AUA-SI (American Urological Association Symptom Index).
- IPSS (International Prostate Symptom Score).
Calculadora IPSS
Calculadora AUA-SI
Laboratorio y Gabinete
Exámenes de Orina
Recomendado para todos los hombres con STUI (síntomas del tracto urinario inferior) para detectar hematuria (sangre en la orina) o infección de vías urinarias.
Utilizada para descartar nitritos, leucocitos, proteínas y microhematuria en pacientes con sospecha de hiperplasia prostática benigna (HPB).
Evaluación Inicial
Realizada solo si se sospecha daño renal. Indicios de daño renal incluyen vejiga palpable, enuresis nocturna, infecciones urinarias recurrentes o antecedentes de cálculos renales.
Antígeno Prostático Específico (PSA)
Una proteína producida por las células de la glándula prostática. Se mide en nanogramos por mililitro (ng/mL) de sangre.
Puede ser causada por cáncer de próstata, prostatitis crónica (síndrome de dolor pélvico crónico) o HPB.
Indicaciones: Realizar en pacientes con STUI sugestivos de obstrucción urinaria por crecimiento prostático benigno o si la próstata se palpa anormal en el examen rectal digital.
Complemento para sospecha de cáncer de próstata: Utilizar la fracción libre de antígeno específico.
- 1.4 ng/ml en hombres de 50-59 años.
- 1.5 ng/ml en hombres de 60-69 años.
- 1.7 ng/ml en hombres de 70-79 años.
- PSA de 4 a 10 ng/ml: Realizar estudios complementarios como PSA libre y PSA libre/PSA total.
- PSA > 10 ng/ml: Derivar a urología para valorar biopsia.
Medición de Volumen Residual Postmiccional
Propósito: Seguir a pacientes con STUI debido a HPB y identificar aquellos con riesgo de desarrollar retención urinaria.
Flujometría
Indicaciones: Realizar en pacientes con sospecha de obstrucción urinaria baja y disminución de la contractilidad vesical. También útil para monitorear resultados del tratamiento.
Manejo Terapéutico
Vigilancia Expectante
- Recomendación: Mantener bajo vigilancia expectante.
- Consejería: Ofrecer asesoramiento sobre cambios en el estilo de vida antes o durante el tratamiento.
Tratamiento Farmacológico
- Indicaciones: Para pacientes con STUI moderados a severos.
- Beneficios: Rápido inicio de acción, eficaz y seguro.
- Nota Importante: Informar a los oftalmólogos si se usa antes de una cirugía de cataratas.
- Medicamentos:
- Alfuzosina 10 mg diarios
- Tamsulosina 0.4 mg diarios
- Terazosina 2-5 mg diarios
- Doxazosina 2-4 mg diarios
- Indicaciones: Hombres con STUI moderados a severos y crecimiento prostático > 40 ml.
- Beneficios: Previenen la progresión de la enfermedad, mejoran la retención aguda de orina y reducen la necesidad de cirugía.
- Medicamentos:
- Finasteride 5 mg diarios
- Dutasteride 0.5 mg diarios
Indicaciones: Hombres con STUI y síntomas predominantes de almacenamiento vesical.
Indicaciones: Hombres con STUI moderados a severos, con o sin disfunción eréctil.
Indicaciones: Tratamiento de poliuria nocturna y nocturia.
- Recomendación:
- Bloqueador Alfa 1 + Inhibidor de la 5 Alfa Reductasa para pacientes con STUI moderados a severos, con crecimiento prostático y reducción del flujo urinario máximo.
- Bloqueador Alfa 1 + Antimuscarínico para pacientes con STUI moderados a severos complicados si no mejoran con monoterapia.
Tratamiento Quirúrgico
Indicaciones: Procedimiento estándar para pacientes con volúmenes prostáticos de 30 a 80 ml que requieren cirugía.
Indicaciones: Usar si está disponible para mejorar la seguridad del procedimiento.
- Indicaciones: Para hombres con próstatas mayores a 80 ml y STUI severos secundarios a crecimiento prostático que requieren tratamiento quirúrgico.
- Nota Importante: Utilizar en ausencia de equipo endourólogico y láser de holmio.
Definición
¿Qué son los síntomas del tracto urinario inferior (STUI)?
Los STUI son problemas urinarios que afectan a muchos hombres adultos. Son más comunes en hombres mayores de 40 años y empeoran con la edad, afectando significativamente su calidad de vida.
¿Qué causa los STUI?
La hiperplasia prostática benigna (HPB) es el crecimiento de la próstata que obstruye el flujo urinario, causando STUI. Los síntomas pueden ser de dos tipos:
- Síntomas de almacenamiento: frecuencia urinaria, urgencia y necesidad de orinar durante la noche (nicturia).
- Síntomas de vaciamiento: chorro de orina débil, interrupción del chorro, dificultad para empezar a orinar y sensación de vaciado incompleto de la vejiga.
Salud Pública
En México, la HPB es muy común en hombres mayores de 50 años. Es la principal causa de consulta en Urología y la segunda causa de cirugías en estos hombres. La prevalencia aumenta con la edad:
- 61% de los hombres en México reportan STUI.
- 25% de los hombres mayores de 55 años tienen síntomas obstructivos.
- 50% de los hombres mayores de 75 años tienen problemas con la fuerza y el calibre del chorro urinario.
- En 2005, el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) reportó 63,874 consultas por STUI.
- En 2016, se diagnosticaron 60,084 nuevos casos.
- Según la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012 (ENSANUT), el 35% de los hombres mayores de 60 años tenían un diagnóstico de crecimiento prostático.
- En 2014, se registraron más de 40,000 nuevos casos en instituciones de salud.
Factores de Riesgo
Hay cinco factores principales de riesgo, además de la edad:
- Genética: Existe una fuerte predisposición genética para el crecimiento prostático y los STUI, con un patrón de herencia autosómico dominante.
- Hormonas esteroideas sexuales: Altos niveles de dihidrotestosterona (DHT) y sus metabolitos aumentan el riesgo.
- Estilo de vida: La obesidad, diabetes y el síndrome metabólico aumentan el riesgo.
- Inflamación: La inflamación local o sistémica, como la prostatitis crónica, es un factor importante en la aparición de STUI relacionados con el crecimiento prostático benigno.
Patogenia
¿Cómo empieza el desarrollo de la HBP?
La hiperplasia prostática benigna (HBP) comienza alrededor de los 40 años, con un crecimiento focal en la parte estromal de la próstata. A partir de los 50 años, la próstata crece rápidamente debido al aumento de células en el tejido fibromuscular y glandular, especialmente en las zonas periuretral y transicional.
¿Qué pasa con la próstata con el tiempo?
- A los 40 años: Aparecen nódulos de naturaleza estromal.
- A partir de los 60 años: Estos nódulos crecen significativamente, lo que puede causar obstrucción en la zona de transición y provocar cambios funcionales y anatómicos en la vejiga.
Etiología
¿Por qué crece la próstata de manera patológica?
El aumento del volumen prostático se debe a dos procesos:
- Hiperplasia celular: Aumento en el número de células.
- Apoptosis reducida: Menor cantidad de células que mueren de forma natural.
- Péptidos regulatorios: Expresión de péptidos que regulan el crecimiento prostático.
- Factores de crecimiento: Actúan de manera paracrina o autocrina y están modulados por hormonas sexuales.
- Sistemas de señalización intraprostáticos: Regulan la proliferación celular y la producción de la matriz extracelular en el estroma prostático.
- Crecimiento normal: Mantienen un equilibrio entre factores promotores de crecimiento e inhibidores.
- Crecimiento patológico: Ocurre cuando este equilibrio se altera.
- Edad: Mayor de 50 años.
- Hormonas androgénicas: Producidas por los testículos, especialmente la testosterona que se convierte en dihidrotestosterona (DHT) por la enzima 5-a-reductasa en las células prostáticas.
- Andrógenos: Testosterona y dihidrotestosterona.
- Estrógenos: Estradiol y estrona.
- Factor de crecimiento epidérmico.
- Factor 1 de crecimiento similar a insulina.
- Factores de crecimiento transformante beta y alfa.
