NEONATOLOGÍA

Recién Nacido Sano: Clasificación y Conceptos Clave

El recién nacido sano se clasifica según dos factores principales: edad gestacional y peso. A continuación, se explican cada uno de estos criterios, incluyendo los métodos para evaluarlos y conceptos relacionados.

Clasificación Según Edad Gestacional

La edad gestacional es el tiempo que transcurre desde la última menstruación de la madre hasta el nacimiento. Según este criterio, los recién nacidos se clasifican en:

1. Pretérmino: Menos de 37 semanas.
   • Prematuro tardío: 34-36 semanas.
   • Prematuro extremo: Menos de 28 semanas.
2. A término: Entre 37 y 42 semanas.
3. Postérmino: Más de 42 semanas.

Cuando la edad gestacional no puede estimarse por la fecha de la última menstruación, se utilizan pruebas específicas como:

• Test de Ballard: Evalúa la madurez física y neuromuscular del recién nacido. Su versión modificada permite clasificar a recién nacidos desde las 20 semanas de gestación.
• Test de Usher y Capurro: Son útiles para clasificar a recién nacidos pretérmino moderados o tardíos.

Clasificación Según Peso

El peso al nacer es otro criterio importante para clasificar al recién nacido. Las categorías principales son:

1. Bajo peso al nacer: Menos de 2,500 g.
2. Muy bajo peso al nacer: Menos de 1,500 g.
3. Extremadamente bajo peso al nacer: Menos de 1,000 g.

También es relevante comparar el peso del recién nacido con su edad gestacional y sexo, clasificándolo como:

• Bajo peso para la edad gestacional (PEG): Menor al percentil 10.
• Peso adecuado para la edad gestacional (PAEG): Entre los percentiles 10 y 90.
• Peso elevado para la edad gestacional (PEEG): Mayor al percentil 90.

Retraso del Crecimiento Intrauterino (RCIU)

El RCIU ocurre cuando un feto no alcanza el tamaño esperado para su edad gestacional debido a problemas que afectan el intercambio de nutrientes y oxígeno entre la madre y el bebé. Esto puede deberse a causas como:

• Patologías maternas (hipertensión, diabetes).
• Alteraciones placentarias.

El RCIU no es siempre equivalente al bajo peso para la edad gestacional (PEG). Un recién nacido con peso menor al percentil 10 no necesariamente tiene RCIU, y viceversa.

Fisiología del Recién Nacido

Tras el nacimiento, el recién nacido atraviesa una fase transicional de adaptación a la vida extrauterina. Esta etapa implica ajustes fisiológicos a varios niveles para adaptarse al nuevo entorno. A continuación, se explican los aspectos clave de esta transición.

A. Termorregulación

El recién nacido no regula eficientemente su temperatura, por lo que es esencial protegerlo del frío y el calor excesivos. Los mecanismos de pérdida de calor son:

1. Conducción: Transferencia de calor entre dos superficies en contacto, desde la más cálida hacia la más fría.
   • Ejemplo: Pérdida de calor al colocar al recién nacido sobre una superficie fría.
2. Radiación: Transferencia de calor hacia objetos cercanos más fríos, sin contacto directo, mediante ondas electromagnéticas.
   • Ejemplo: Pérdida de calor hacia una ventana fría cercana.
3. Convección: Pérdida de calor hacia el aire o gas en movimiento.
   • Ejemplo: Aire frío en una sala mal climatizada.
4. Evaporación: Pérdida de calor a través del gasto energético necesario para transformar agua en vapor.
   • Ejemplo: Pérdida de calor al secarse el líquido amniótico tras el nacimiento.

En recién nacidos prematuros o inmaduros, se utilizan incubadoras para proporcionar un ambiente controlado que regule la temperatura y la humedad.

B. Piel del Recién Nacido

1. Vernix Caseoso:
   • Sustancia grasa que recubre la piel del recién nacido al nacer.
   • No se ha comprobado que su eliminación afecte la termorregulación ni cause problemas cutáneos.
2. Coloración de la piel:
   • Inicialmente, es común observar acrocianosis (coloración azulada en manos y pies), que es fisiológica.
   • La piel adquiere tonos sonrosados con el paso de las horas.
3. Fenómenos vasomotores:
   • Cutis reticular: Apariencia reticulada de la piel por alteraciones en la circulación periférica.
   • Fenómeno arlequín: Cambio transitorio de coloración en el que un lado del cuerpo se muestra pálido y el otro rojizo, con una clara demarcación en la línea media.

C. Sistema Circulatorio

Al nacer, el sistema circulatorio sufre cambios importantes para adaptarse a la vida fuera del útero:

1. Cierre de los cortocircuitos fetales:
   • Ductus venoso: Conduce sangre desde la vena umbilical hacia la vena cava inferior en la etapa fetal.
   • Ductus arterioso: Conecta la arteria pulmonar con la aorta para evitar el flujo hacia los pulmones fetales.
   • Foramen oval: Permite el paso de sangre entre las aurículas derecha e izquierda.
2. Disminución de las resistencias vasculares pulmonares:
   • Durante la vida fetal, las resistencias pulmonares son altas. Tras el nacimiento, disminuyen para permitir la oxigenación adecuada en los pulmones.

C. Frecuencia Cardíaca Neonatal

1. Frecuencia Cardíaca:
   • Es más alta que en niños mayores y adultos: 120-160 latidos por minuto (lpm).
   • Puede ser aún mayor en recién nacidos pretérmino.
2. Electrocardiograma (ECG):
   • Durante los primeros días, el eje cardíaco está desplazado hacia la derecha, un fenómeno normal en el recién nacido.

D. Sistema Respiratorio

1. Inicio de la Respiración:
   • Tras el nacimiento, el pinzamiento del cordón umbilical obliga al recién nacido a usar sus pulmones para el intercambio de gases.
   • El líquido presente en los alvéolos se absorbe rápidamente, permitiendo que los pulmones se llenen de aire.
2. Cambios Vasculares Pulmonares:
   • Los vasos pulmonares, previamente contraídos, comienzan a dilatarse, permitiendo el flujo de sangre hacia los alvéolos para realizar el intercambio de oxígeno y dióxido de carbono (CO₂).
3. Frecuencia Respiratoria:
   • Elevada, entre 30-40 respiraciones por minuto (rpm).
   • Es normal la respiración periódica, con intervalos de respiraciones superficiales.

E. Aparato Digestivo

1. Adaptación a la Lactancia:
   • La boca está diseñada para la succión, incluyendo el desarrollo de un callo de succión (engrosamiento fisiológico).
   • Coordinación de los reflejos de succión-deglución, funcional en niños a término.
2. Funciones Digestivas:
   • La función secretora y enzimática (como la lactasa) está bien desarrollada.
   • La función motora es inmadura, lo que puede provocar:
     • Reflujo gastroesofágico fisiológico.
     • Heces blandas inicialmente.
     • Cólicos del lactante debido a dismotilidad posterior.
3. Eliminación de Meconio:
   • Ocurre en las primeras 24-48 horas.
   • Heces formadas por alimentos digeridos aparecen hacia el tercer o cuarto día.

F. Aparato Genitourinario

1. Micción:
   • Capacidad de la vejiga limitada: micciones pequeñas pero frecuentes.
   • La diuresis se establece en las primeras 24-48 horas.
     • Ausencia de orina más allá de 48 horas sugiere posibles malformaciones.
2. Madurez Renal:
   • Los riñones son inmaduros al nacer, lo que provoca:
     • Dificultad para concentrar orina.
     • Baja retención de bicarbonato y sodio.
     • Tendencia a:
       • Hiponatremia (bajo sodio).
       • Acidosis metabólica transitoria (equilibrio ácido-base alterado).

Fisiología y Atención del Recién Nacido

El recién nacido experimenta adaptaciones fisiológicas importantes y requiere cuidados específicos para asegurar su bienestar. A continuación, se describen aspectos clave sobre sus sistemas, características transitorias y cuidados iniciales.

Fisiología Neonatal

1. Aparato Genitourinario y Cambios Hormonales

• Fimosis fisiológica: En los niños, es normal la presencia de fimosis (estrechez del prepucio) al nacer.
• Ingurgitación mamaria transitoria:
  • En ambos sexos, puede haber hinchazón mamaria debido al paso de estrógenos maternos por la placenta.
  • En niñas, esto puede acompañarse de secreciones vaginales, también transitorias.

2. Sangre

• Hemoglobina y hematocrito elevados:
  • Hematocrito: 45-60%.
  • Predomina la hemoglobina fetal (Hb F), con mayor afinidad por el oxígeno, que será reemplazada progresivamente por hemoglobina adulta en los primeros 6 meses.
• Leucocitosis fisiológica: Incremento transitorio en el número de leucocitos durante las primeras horas.
• Coagulación alterada:
  • Tiempo de protrombina alargado de forma fisiológica.

3. Sistema Nervioso

• Periodo de alerta inicial:
  • Durante las primeras 1-2 horas después del nacimiento, el recién nacido está despierto y receptivo, ideal para la primera toma.
  • Posteriormente, disminuye su reactividad durante las primeras 24 horas.
• Tono muscular:
  • Postura con extremidades en flexión y cierta resistencia a la movilización.
  • Movimientos alternantes de las extremidades con contorneo del tronco.
• Reflejos arcaicos:
  • Incluyen reflejos de Moro, prensil, Galant, búsqueda, succión y marcha automática.
  • Su persistencia más allá de ciertos periodos indica posibles anomalías.
• Visión y percepción:
  • Estrabismo y hipermetropía (globo ocular corto) son fisiológicos.
  • Reconoce la voz, rostro y olor maternos en los primeros días.

Atención del Recién Nacido Sano

El periodo más crítico de mortalidad neonatal es durante el nacimiento y las primeras 24 horas. En México, la tasa de mortalidad neonatal es de 15 por cada 1,000 nacidos vivos, siendo las principales causas:

1. Infecciones.
2. Asfixia.
3. Prematuridad.
4. Malformaciones congénitas.

A. Cuidado del Cordón Umbilical

• Higiene:
  • Mantener el cordón limpio con agua y jabón y seco.
  • Es tan efectivo como usar antisépticos para prevenir infecciones como la onfalitis.
• Antisépticos recomendados:
  • Clorhexidina o sulfadiazina de plata.
  • Evitar el uso de:
    • Alcohol: retrasa la caída del cordón.
    • Tinturas de yodo: potencial riesgo de afectación del tiroides neonatal.

Prevención y Cuidados del Recién Nacido

El recién nacido requiere una serie de intervenciones médicas y cuidados en sus primeros días de vida para prevenir complicaciones y asegurar un desarrollo saludable. A continuación, se describen las medidas esenciales:

B. Prevención de la Enfermedad Hemorrágica del Recién Nacido

1. Déficit de Factores de Coagulación:
   • Los recién nacidos carecen de suficientes factores de coagulación dependientes de vitamina K (II, VII, IX y X).
   • Esto los predispone a hemorragias, especialmente en las primeras 24 horas.
2. Factores de Riesgo:
   • Lactancia materna (menor contenido de vitamina K en comparación con la leche de fórmula).
   • Madres tratadas con anticonvulsivantes o antituberculosos.
3. Profilaxis:
   • Administrar 1 mg de vitamina K intramuscular al nacer.
   • La vía oral no ha mostrado la misma eficacia.
   • No se ha demostrado relación entre esta medida y un aumento en el riesgo de cáncer infantil.

C. Profilaxis de Infección por VHB y Poliovirus

1. Virus de la Hepatitis B (VHB):
   • La infección perinatal tiene un riesgo de cronificación >90%.
   • Todas las madres deben evaluarse durante el embarazo para determinar su estado de portadoras (HBsAg).
2. Medidas para Recién Nacidos de Madres HBsAg Positivas:
   • Vacuna contra hepatitis B en las primeras 12 horas de vida.
   • Inmunoglobulina específica contra VHB.
   • Suspender lactancia materna hasta completar estas medidas.
3. Vacunación Universal:
   • Recomendado para todos los recién nacidos sanos (excepto en hijos de madres con VIH positivo).
   • Incluye vacunas contra hepatitis B y poliomielitis.

D. Profilaxis de la Conjuntivitis Neonatal

1. Tipos de Conjuntivitis:
   • Gonocócica: Alta gravedad.
   • No gonocócica: Principalmente por Chlamydia.
2. Tratamiento Preventivo:
   • Pomadas antibióticas (macrólidos, tetraciclinas o cloranfenicol).
   • Nitrato de plata: Más efectivo contra conjuntivitis gonocócica.

E. Cribado Clínico del Recién Nacido

1. Exploración Física Completa:
   • Realizada en las primeras 72 horas de vida.
   • Detecta malformaciones y anomalías.
   • Puede ser realizada por médicos o matronas capacitadas.

F. Cribado Metabólico

1. Objetivo:
   • Detectar enfermedades congénitas tratables en fases asintomáticas.
   • Ejemplo: Fenilcetonuria, hipotiroidismo congénito.
2. Procedimiento:
   • Muestra de sangre capilar del talón.
   • Realizada preferentemente a las 48 horas de vida, tras iniciar alimentación oral.
3. Enfermedades Comunes en el Cribado:
   • Galactosemia.
   • Hiperplasia suprarrenal congénita.
   • Deficiencia de biotinidasa.

G. Cribado Auditivo

1. Importancia:
   • La hipoacusia congénita afecta a 1-3 por cada 1,000 recién nacidos sanos.
   • Factores de riesgo incluyen prematuridad, infecciones congénitas, hiperbilirrubinemia, fármacos ototóxicos, entre otros.
2. Técnicas de Cribado:
   • Otoemisiones acústicas (OEA): Evalúan hasta la cóclea.
   • Potenciales evocados de tronco auditivo (PEATC): Evalúan toda la vía auditiva.
3. Recomendaciones:
   • Realizar cribado auditivo antes del 3er mes.
   • Iniciar tratamiento antes del 6.º mes, si es necesario.

Lesiones Cutáneas Neonatales

1. Eritema Tóxico:
   • Erupción cutánea más frecuente (50% de los recién nacidos).
   • Aparece en el segundo o tercer día y desaparece en una semana.
   • Se observa en todo el cuerpo excepto palmas y plantas.
2. Melanosis Pustulosa:
   • Menos común (1-5% de los recién nacidos).
   • Lesiones pustulosas presentes desde el nacimiento, desaparecen sin tratamiento.
3. Lesiones Vasculares y Pigmentadas:
   • Manchas salmón y manchas mongólicas son benignas y frecuentes.

Lesiones Cutáneas Neonatales

En el recién nacido, diversas lesiones cutáneas pueden aparecer como parte de procesos transitorios y benignos. Estas lesiones no requieren tratamiento específico y suelen resolverse espontáneamente. A continuación, se describen las más frecuentes:

1. Eritema Tóxico

• Descripción:
  • Erupción cutánea más común (50% de los recién nacidos).
  • Aparece entre el primer y tercer día de vida y desaparece en aproximadamente una semana.
  • Lesiones vesiculares (1-2 mm) sobre máculas eritematosas.
• Localización:
  • Generalizada, pero no afecta palmas ni plantas.
• Diagnóstico:
  • Frotis: Presencia de eosinófilos.
  • Cultivo: Estéril.

2. Melanosis Pustulosa

• Descripción:
  • Lesiones pustulosas presentes al nacimiento, que al resolverse dejan manchas hiperpigmentadas.
  • Más rara que el eritema tóxico (1-5% de incidencia).
• Localización:
  • Generalizada, incluyendo palmas y plantas.
• Diagnóstico:
  • Frotis: Predominio de neutrófilos.
  • Cultivo: Estéril.
• Diferencias Clave (Tabla 1.1):CaracterísticaEritema TóxicoMelanosis PustulosaIncidencia50%1-5%Aparición1-3 díasNacimientoLocalizaciónNo palmoplantarSí palmoplantarFrotisEosinófilosNeutrófilosCultivoEstérilEstéril

3. Quistes de Millium (Miliaria)

• Descripción:
  • Pápulas pequeñas (1-2 mm) de color blanco perlado.
  • Se encuentran en mejillas, barbilla y frente.
  • Histológicamente son quistes epiteliales queratinosos.
• Variantes:
  • Perlas de Ebstein: Aparecen en el paladar.
  • Nódulos de Bohn: Se localizan en las encías.
• Prevalencia:
  • Alrededor del 50% de los recién nacidos.

4. Mancha Mongólica (Mancha Azul de Baltz)

• Descripción:
  • Lesión azulada causada por una proliferación de melanocitos dérmicos.
  • Localización típica en la región lumbosacra.
  • Benigna, sin asociación con retraso mental.
• Evolución:
  • Disminuye progresivamente, desapareciendo total o parcialmente hacia los 4 años de edad.

5. Mancha Salmón

• Descripción:
  • Lesiones vasculares de coloración rosada.
  • Muy comunes al nacimiento.
  • Localización frecuente en nuca, párpados superiores y glabela.
• Evolución:
  • Tienden a aclararse y, en muchos casos, resolverse espontáneamente con el tiempo.

6. Hemangiomas

• Descripción:
  • Lesiones vasculares prevalentes, especialmente en recién nacidos pretérmino.
  • No suelen estar presentes al nacimiento, apareciendo hacia el final del primer mes.
• Evolución:
  • Pueden aumentar de tamaño inicialmente y luego involucionar espontáneamente con el tiempo.