Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC)

La NAC se define como una inflamación del parénquima pulmonar causada por un agente infeccioso. Esta afección resulta en signos y síntomas que indican una infección del aparato respiratorio inferior. Además, se asocia con evidencia de infiltrado pulmonar visible en radiografías de tórax, sin otras explicaciones para dichos hallazgos. La NAC se desarrolla en un entorno comunitario o durante las primeras 48 horas de hospitalización.

Incidencia y Hospitalización

• La incidencia de la NAC varía entre 3 y 8 casos por cada 1.000 habitantes anualmente.
• Con la edad y las comorbilidades, el riesgo de desarrollar NAC aumenta.
• El 40% de los pacientes con NAC necesitan ser hospitalizados, y aproximadamente el 10% de estos casos requieren cuidados intensivos.

Mortalidad

• La tasa global de mortalidad asociada a la NAC es del 10%.

Dificultades en la Identificación de la Causa

• En el 50% de los casos de NAC, no se logra identificar el agente causal.

Agentes Etiológicos Principales

• Streptococcus pneumoniae es el agente bacteriano más común en la NAC, aunque su incidencia ha disminuido significativamente debido a la vacunación antineumocócica.
• La NAC causada por bacilos gramnegativos está relacionada con factores como la edad avanzada, presencia de EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica), uso de corticoides, taquipnea (respiración rápida) al ingreso, y uso previo de antibióticos. Haemophilus influenzae es frecuentemente el agente causal en adultos mayores por broncoaspiración.
• Aproximadamente un tercio de los casos de NAC en adultos son causados por virus, siendo el virus de la influenza la causa viral más común.
• Las infecciones mixtas por virus y bacterias son comunes, donde el virus de la influenza puede facilitar infecciones bacterianas secundarias por Staphylococcus aureus, S. pneumoniae, o Haemophilus influenzae.
• La NAC por Mycoplasma pneumoniae tiende a ocurrir en pacientes jóvenes sin comorbilidades significativas, presentando cuadros clínicos más leves.

Vacunación contra el Neumococo

• Vacuna de Polisacáridos de Neumococo (PPSV): Recomendada para prevenir la enfermedad por neumococo invasiva en adultos sanos. Esta vacuna ayuda a proteger contra enfermedades graves causadas por el neumococo, como la meningitis y la bacteriemia.
• Vacuna Neumocócica Conjugada (PCV13): Se sugiere para adultos mayores de 65 años para prevenir formas de neumonía adquirida en la comunidad (tanto bacteriémica como no bacteriémica) y la enfermedad invasiva por neumococo. En adultos menores de 65 años sin factores de riesgo específicos para la infección por neumococo (como fumadores, pacientes con enfermedades crónicas del corazón, pulmones, diabetes, alcoholismo, o enfermedad hepática crónica), no se recomienda su uso.

Vacunación contra la Influenza

• Se destaca que las vacunas contra la influenza ofrecen una protección moderada contra el virus, confirmable por pruebas virológicas. Estas vacunas son importantes para reducir el riesgo de enfermedades graves y complicaciones asociadas con la influenza.
• Factores de Riesgo para la Influenza Severa: Incluyen ser menor de 5 años o mayor de 65, tener enfermedades crónicas (pulmonares, cardiacas, diabetes, enfermedades neuromusculares), condiciones de inmunosupresión (como el VIH), estar embarazada, o tener obesidad.
• Recomendaciones de Inmunización: Se aconseja una dosis única anual para todas las personas, con la excepción de niños menores de 8 años que no han sido previamente inmunizados, quienes pueden requerir dos dosis.

Transmisión de Patógenos

• Los microorganismos causantes de la NAC llegan a los alvéolos y bronquiolos terminales, que son las pequeñas cavidades y pasajes en los pulmones donde ocurre el intercambio gaseoso, principalmente a través de dos vías:
  1. Aerosoles inhalados: Esta es la causa más frecuente. Los patógenos se transmiten por el aire en pequeñas gotas que una persona inhala.
  2. Secreciones orofaríngeas aspiradas: Los patógenos presentes en la boca o garganta pueden ser aspirados hacia los pulmones.

Mecanismo de Defensa y Respuesta Inflamatoria

• Fagocitosis por Macrófagos Alveolares: En condiciones normales, los macrófagos alveolares (un tipo de célula inmunitaria) en los pulmones fagocitan, es decir, engullen y destruyen los patógenos que llegan a las regiones distales del pulmón, previniendo así una infección clínica evidente.
• Respuesta Inflamatoria: Si el inóculo de bacterias es particularmente virulento, superando la capacidad de los macrófagos para controlarlo, estos macrófagos inician una respuesta inflamatoria. Esta respuesta involucra la atracción de polimorfonucleares (otro tipo de células inmunitarias) desde la circulación hacia el espacio alveolar. Este proceso de inflamación aguda es responsable de los signos histológicos (cambios en los tejidos vistos bajo microscopio) característicos de la neumonía.

Hallazgos Radiológicos

• Presencia de infiltrados en la radiografía de tórax: Es un hallazgo clave para el diagnóstico de neumonía, indicando la acumulación de fluido o materia dentro de los pulmones.

Síntomas y Signos Clínicos

• Para apoyar el diagnóstico de neumonía, se debe observar la presencia de al menos dos de los siguientes criterios:
  1. Tos: Puede ser seca o productiva.
  2. Producción de esputo: Secreción de mucosidad que puede ser clara, amarilla, verde, o incluso contener sangre.
  3. Fiebre mayor de 38°C o temperatura menor de 36.1°C: Indicativo de una respuesta del cuerpo a la infección.
  4. Hallazgos consistentes con neumonía a la auscultación: Como ruidos anormales en los pulmones al respirar.
  5. Leucocitosis (mayor de 10 x 10^9/L glóbulos blancos) o leucopenia (menor de 4.5 x 10^9/L glóbulos blancos): Indica una respuesta inmune a la infección.
  6. Proteína C reactiva más de 3 veces el límite superior de lo normal: Marcador de inflamación en el cuerpo.
  7. Hipoxemia con PO2 <60 mmHg al aire ambiente o disnea/taquipnea: Dificultad para respirar o respiración rápida, junto con bajos niveles de oxígeno en la sangre.

Exploración Física

• Variaciones en la presentación de la fiebre: En adultos mayores, la fiebre es menos confiable como indicador. Los pacientes con sepsis o enfermedades subyacentes graves pueden presentar hipotermia en lugar de fiebre.
• Taquipnea y taquicardia: Respiración y ritmo cardíaco acelerados.
• Hallazgos a la Auscultación: La egofonía (aumento de la resonancia de la voz) o sonidos respiratorios bronquiales pueden ser indicativos de neumonía.

Radiografía de Tórax y Ultrasonido

• Radiografía de Tórax: Se recomienda para todos los pacientes con síntomas sugestivos de neumonía. La evidencia radiográfica incluye consolidación o derrame pleural pero no es determinante para establecer un diagnóstico etiológico específico.
• Uso del Ultrasonido: Se sugiere como alternativa cuando se dispone de los recursos, ofreciendo detalles adicionales sobre la condición pulmonar.

Tomografía Computarizada (TC)

• Mayor Detalle de Lesión y Severidad: La TC ofrece una descripción más detallada de las lesiones pulmonares y su gravedad en comparación con la radiografía de tórax.

Biomarcadores

• Procalcitonina y Proteína C Reactiva: Estos biomarcadores son útiles para predecir mortalidad, complicaciones y la respuesta al tratamiento en pacientes con NAC.

Diagnóstico Etiológico

• Tinción de Gram del Esputo: Es un examen diagnóstico confiable para identificar el agente etiológico de la NAC bacteriana, facilitando la selección del tratamiento antibiótico inicial.
• Hemocultivo en NAC Severa: Recomendado antes de iniciar la terapia con antibióticos para identificar agentes infecciosos específicos que podrían influir en la elección del tratamiento.
• Cultivo de Secreciones Respiratorias: Sugerido en casos de NAC severa, especialmente en regiones donde la Legionella es endémica.

Limitaciones y Alternativas de Muestreo

• Producción de Esputo: Más del 40% de los pacientes no pueden producir esputo o hacerlo de manera consistente. Las técnicas como el aspirado endotraqueal, muestra por broncoscopía o aspirado con aguja transtorácica ofrecen mayores tasas de éxito en la obtención de cultivos.

Herramientas de Estratificación de Riesgo

• CURB-65 y PSI (Pneumonia Severity Index): Son herramientas recomendadas para estratificar el riesgo de mortalidad en pacientes adultos con NAC. Estas escalas ayudan a determinar quiénes pueden ser manejados de forma ambulatoria y quiénes requieren hospitalización.

Decisiones de Tratamiento Basadas en la Gravedad

• Tratamiento Ambulatorio: Se recomienda para pacientes clasificados en las categorías I y II del PSI, siempre que no presenten hipoxemia.
• Ingreso a Unidades de Observación: Para aquellos en la categoría III del PSI, se sugiere el ingreso a unidades de observación de corta estancia.
• Ingreso Hospitalario: Se recomienda para pacientes en las categorías IV y V del PSI, indicando un riesgo más alto y la necesidad de cuidados intensivos.

Excepciones en el Uso del PSI

• El PSI no se recomienda para ciertos grupos de pacientes, incluyendo niños, mujeres embarazadas, pacientes inmunocomprometidos, aquellos con neumonía intrahospitalaria, neumonía por aspiración o con sospecha de tuberculosis. Esto se debe a que estas condiciones pueden requerir consideraciones especiales que el PSI no aborda.

Consideraciones Adicionales para el Ingreso Hospitalario

• Problemas para Alimentarse Vía Oral, Déficit Cognitivo, y Enfermedad Neuromuscular Severa: La presencia de estas condiciones en pacientes con NAC puede justificar el ingreso hospitalario independientemente de su clasificación según el PSI o CURB-65, debido al riesgo aumentado de complicaciones o a la necesidad de cuidados especializados.

Tabla 1: Puntuación de las variables para predicción de mortalidad en la Escala PSI (Pneumonia Severity Index)

Tabla 2: Clase de Riesgo Fine según la puntuación en la Escala PSI

Escalas de severidad CURB-65 y CRB-65 para Neumonía Adquirida en la Comunidad:

Factores Clínicos y Puntos

CURB-65 Score

CRB-65 Score

Manejo General

• Reposo: Se recomienda como parte del tratamiento para ayudar en la recuperación del paciente.
• Antibióticos: Son fundamentales en el tratamiento de la neumonía para combatir la infección bacteriana. La elección del antibiótico debe basarse en la epidemiología local y en consideraciones clínicas específicas.
• Fluidos: La reposición de líquidos y electrolitos es crucial para prevenir la deshidratación y mantener el equilibrio electrolítico, utilizando soluciones como la salina o la solución glucosada al 5%.
• Oxígeno Suplementario: Se debe considerar para los pacientes con una saturación de oxígeno inferior al 94%, para mejorar la oxigenación independientemente de condiciones médicas preexistentes o comorbilidades.
• Manejo de Complicaciones y Cuidados Profesionales en Casa: Se refiere a la gestión de cualquier complicación que pueda surgir y la posibilidad de continuar ciertos cuidados en el entorno del hogar bajo la supervisión de profesionales de la salud.

Selección del Régimen Antibiótico

• Es crucial tomar en cuenta factores como la epidemiología local y antecedentes de viajes del paciente para elegir adecuadamente el régimen antibiótico empírico. Esto asegura que el tratamiento sea lo más efectivo posible contra los patógenos esperados en el área geográfica o en contextos específicos del paciente.

Suplementación de Oxígeno

• Los pacientes con saturación de oxígeno menor al 94% deben recibir oxígeno suplementario, lo cual es esencial para mantener niveles adecuados de oxigenación y prevenir complicaciones por hipoxemia.

Tratamiento del Dolor

• Para aquellos pacientes que experimentan dolor torácico de origen pleural, se recomienda el uso de antiinflamatorios no esteroides (AINEs) para aliviar el dolor y controlar la inflamación asociada.

Tratamiento Farmacológico en Pacientes de Bajo Riesgo

• Monoterapia con Amoxicilina: Es la primera opción para pacientes con NAC leve.
• Alternativas para Pacientes Alérgicos: Para aquellos con alergia a la penicilina, se sugiere iniciar el tratamiento con un macrólido o una tetraciclina.
• Evitar Fluoroquinolonas: No se recomienda comenzar el tratamiento con fluoroquinolonas en pacientes con NAC leve debido a consideraciones de resistencia y efectos secundarios.

Tratamiento Farmacológico en Pacientes de Riesgo Moderado

• Quinolona en Monoterapia: Levofloxacino, administrado oralmente o por vía intravenosa, es una opción.
• Cefalosporina de Tercera Generación o Amoxicilina/Clavulanato con un Macrólido: Otra estrategia incluye el uso de cetotaxima o ceftriaxona, o bien amoxicilina/clavulanato combinados con un macrólido.

Tratamiento Farmacológico en Pacientes de Alto Riesgo

Para pacientes admitidos en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), se recomiendan dos posibles regímenes:

1. Betalactámico IV + Macrólido IV: Combinar un betalactámico (ceftriaxona, cefotaxima, ceftarolina o ampicilina sulbactam) con un macrólido (azitromicina) administrados por vía intravenosa.
2. Betalactámico IV + Quinolona IV: Alternativamente, se puede combinar un betalactámico con una quinolona (levofloxacino o moxifloxacino) también administrados por vía intravenosa.

Revaloración Post-Inicio del Tratamiento

• Seguimiento a las 48 horas: Es importante reevaluar a los pacientes con NAC de baja severidad 48 horas después de iniciar el tratamiento para asegurar una respuesta adecuada.
• Consideraciones ante la Falta de Mejoría: Si el paciente no muestra signos de mejora, se debe considerar su traslado al hospital o realizar una radiografía simple de tórax para evaluar el progreso de la enfermedad.

Transición de Tratamiento Antibiótico

• Cambio de Antibióticos Parenterales a Orales: Los pacientes que reciben inicialmente antibióticos por vía parenteral deben cambiar a la administración oral tan pronto como muestren mejora clínica y su temperatura se haya mantenido normal durante 24 horas.

Monitoreo Clínico

• Frecuencia de Monitoreo: Se deben monitorear variables clínicas como el pulso, la presión sanguínea, la frecuencia respiratoria, la temperatura y la saturación de oxígeno al menos dos veces por día. Este monitoreo debe intensificarse en casos de neumonía severa o cuando se requiere terapia con oxígeno.

Criterios Pre-Alta

• Condiciones para el Alta a Domicilio: Antes de considerar el alta, los pacientes no deben exhibir más de uno de los siguientes síntomas: fiebre superior a 37.8°C, frecuencia cardíaca mayor a 100/min, frecuencia respiratoria mayor a 24/min, presión sanguínea sistólica menor a 90 mmHg, saturación de oxígeno menor a 90%, incapacidad para tolerar la vía oral, o estado mental anormal.

Seguimiento Post-Alta

• Consulta de Seguimiento: Se recomienda una cita de seguimiento 6 semanas después del alta con el médico de atención primaria o la unidad hospitalaria correspondiente. Se debe realizar una radiografía de tórax a aquellos pacientes con síntomas persistentes, signos físicos de preocupación, o alto riesgo de patología maligna, especialmente en pacientes mayores de 50 años. No es necesario repetir la radiografía en pacientes cuya recuperación clínica haya sido satisfactoria al momento del alta.

Expectativas de Mejoría y Manejo del Tratamiento Antibiótico

• Mejoría Clínica Esperada: Los síntomas suelen mejorar en 2-3 días.
• Manejo del Tratamiento Antibiótico: No se recomienda modificar el tratamiento antibiótico empírico antes de las primeras 72 horas, salvo que haya un deterioro clínico significativo o se obtengan resultados de cultivos que justifiquen un cambio.

Evolución de Síntomas y Signos

• Persistencia de Síntomas: La fiebre puede persistir entre 3 y 6 días, y la tos alrededor de una semana. Los estertores crepitantes pueden ser audibles más de una semana en un tercio de los pacientes.
• Recuperación de la Leucocitosis y Signos Radiológicos: La leucocitosis suele desaparecer al cuarto día en una evolución favorable, mientras que los signos radiológicos tienden a desaparecer más lentamente.

Criterios para Referencia Hospitalaria y Admisión en UCI

• NAC Moderada o Alto Riesgo: Pacientes con estas características deben ser referidos de manera urgente a un hospital.
• CURB-65: Pacientes con un puntaje de 3 o más en la escala CURB-65 se consideran de alto riesgo de muerte y deben ser valorados y manejados por un médico especialista. Aquellos con puntajes de 4 y 5 deben evaluarse para posible admisión en UCI.
• Admisión Directa a UCI: Se recomienda para pacientes que requieren vasopresores o presentan insuficiencia respiratoria aguda que necesita intubación y asistencia mecánica ventilatoria. La decisión se basa en la presencia de al menos 1 criterio mayor y/o 3 criterios menores según las directrices de la Sociedad Americana del Tórax.

BIBLIOGRAFÍA

1. CENETEC. (2017, Diciembre). Prevención, diagnóstico y tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos. Referencia Rápida: Guía de Práctica Clínica. http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/IMSS-234-09/RR.pdf
2. CENETEC. (2017, Diciembre). Prevención, diagnóstico y tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos. Evidencias y recomendaciones: Guía de Práctica Clínica. http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/IMSS-234-09/ER.pdf