Objetivos Generales del Tratamiento en DM2

🧭 INTRODUCCIÓN AL MANEJO INICIAL DE LA HIPERGLUCEMIA EN DM2

La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es una enfermedad metabólica caracterizada por:

• Resistencia a la insulina en tejidos periféricos.
• Deficiencia progresiva de secreción de insulina por las células β del páncreas.

📌 Por lo tanto, el tratamiento no solo debe reducir la glucosa, sino también prevenir complicaciones microvasculares (retinopatía, nefropatía, neuropatía) y macrovasculares (infarto, EVC).

🎯 OBJETIVOS TERAPÉUTICOS

1. HbA1c ≤7% (hemoglobina glucosilada)

• Refleja el promedio de glucosa plasmática en los últimos 3 meses.
• Meta principal en la mayoría de pacientes.
• Cada reducción del 1% en HbA1c disminuye significativamente el riesgo de retinopatía, nefropatía y neuropatía.

📌 Más baja ≠ mejor: niveles <6.5% aumentan riesgo de hipoglucemia (glucosa <70 mg/dL) y pueden no ofrecer beneficio adicional, especialmente en pacientes con expectativa de vida limitada.

2. Reducción de riesgo cardiovascular (CV)

• Control de:
  • Presión arterial (objetivo <130/80 mmHg).
  • Colesterol LDL (<70 mg/dL si ya hay evento CV).
  • Uso de estatinas y ácido acetilsalicílico (AAS) si hay antecedentes de ECV (enfermedad cardiovascular aterosclerótica).

👨‍🏫 EDUCACIÓN Y ESTILO DE VIDA

A. Educación diabetológica

• Mejora adherencia, comprensión y toma de decisiones.
• Puede reducir HbA1c hasta 0.5%.

B. Terapia nutricional médica (MNT, del inglés Medical Nutrition Therapy)

• Dieta individualizada.
• Enfatiza carbohidratos complejos, bajo índice glucémico, grasas saludables.
• Evita bebidas azucaradas, incluso jugos naturales.

C. Control de peso

• Reducción del tejido adiposo visceral mejora la sensibilidad a la insulina.
• Se asocia a disminución de presión arterial, triglicéridos y glucosa.

D. Ejercicio

• Ejercicio aeróbico (ej. caminar 30 min/día): mejora captación de glucosa por músculos mediante GLUT-4 (transportador de glucosa tipo 4) independiente de insulina.
• Ejercicio de resistencia: mejora masa muscular, útil en pacientes delgados con sarcopenia.

🔁 Mejora la acción de insulina, aun sin pérdida de peso.

💊 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

📍 ¿Cuándo iniciar fármaco?

🧪 METFORMINA (Biguanida)

¿Cómo funciona?

• Disminuye la producción hepática de glucosa (gluconeogénesis).
• Mejora la sensibilidad a la insulina en músculo.
• Leve efecto en reducción de absorción intestinal de glucosa.

Ventajas:

• Reducción de HbA1c ≈ 1%.
• No causa hipoglucemia.
• Puede inducir pérdida de peso leve.
• Bajo costo.
• Efecto protector CV en estudios a largo plazo.

🛑 Contraindicaciones:

• TFG (tasa de filtrado glomerular) <30 mL/min/1.73 m².
• Riesgo de acidosis láctica (raro, pero grave).

💉 OTRAS CLASES DE FÁRMACOS

1. GLP-1 RA (Agonistas del receptor de péptido similar al glucagón tipo 1)

Ejemplos: liraglutida, semaglutida, dulaglutida.

Mecanismo:

• Estimulan secreción de insulina glucosa-dependiente.
• Inhiben la secreción de glucagón.
• Retardan vaciamiento gástrico.
• Aumentan saciedad → pérdida de peso.

🧬 Simulan una incretina intestinal, potenciando la secreción pancreática de insulina.

Ventajas:

• Pérdida de peso significativa.
• Reducción de eventos cardiovasculares (en pacientes con ECV).
• Bajo riesgo de hipoglucemia.

🛑 Efectos adversos:

• Náuseas, vómito.
• Pancreatitis (raro).

2. SGLT2i (Inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2)

Ejemplos: empagliflozina, canagliflozina, dapagliflozina.

Mecanismo:

• Inhiben reabsorción de glucosa en túbulo proximal renal.
• → Glucosuria → ↓ glucemia + pérdida calórica.

Beneficios:

• Disminuyen HbA1c 0.5–1%.
• ↓ hospitalización por IC.
• ↓ progresión de ERC (enfermedad renal crónica).
• Leve pérdida de peso.

🛑 Precauciones:

• Infecciones genitales micóticas.
• Riesgo de cetoacidosis euglucémica (raro).
• Evitar si TFG <30 (depende del fármaco).

3. DPP-4i (Inhibidores de dipeptidil peptidasa 4)

Ejemplos: sitagliptina, linagliptina, saxagliptina.

Mecanismo:

• Inhiben la enzima que degrada incretinas (GLP-1 endógeno).
• Potencian secreción de insulina y reducen glucagón.

🎯 Poco potentes, pero útiles como segunda línea.

• No causan hipoglucemia.
• No inducen pérdida de peso.
• Linagliptina no requiere ajuste renal.

4. Sulfonilureas

Ejemplos: glibenclamida, glimepirida, glipizida.

Mecanismo:

• Estimulan secreción de insulina por cierre de canales K⁺-ATP en células β pancreáticas, de forma no glucosa-dependiente.

🧾 Baratas, eficaces, pero:

• Riesgo de hipoglucemia.
• Aumentan de peso.
• Efecto disminuye con el tiempo por agotamiento β-celular.

5. Pioglitazona (Tiazolidinediona)

Mecanismo:

• Agonista de PPAR-γ (receptor activado por proliferador de peroxisomas gamma).
• Aumenta sensibilidad a la insulina en músculo y tejido adiposo.

🧾 Mejora perfil lipídico y MASH (esteatohepatitis asociada a disfunción metabólica).

🛑 Efectos adversos:

• Aumento de peso.
• Edema.
• Riesgo de IC y fracturas.

🚨 MANEJO DE CASOS SEVEROS

Indicaciones para iniciar insulina

• HbA1c >10%.
• Glucosa >300 mg/dL.
• Cetosis o pérdida de peso rápida.
• Sospecha de diabetes tipo 1.

¿Por qué? Porque otros medicamentos actúan lento y la insulina controla rápidamente la glucemia para evitar complicaciones agudas como cetoacidosis.

El tratamiento del paciente con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) va más allá del control de la glucosa. Incluye:

• Educación del paciente: Enseñarle sobre su enfermedad, tratamiento y autocuidado.
• Evaluación de complicaciones:
  • Microvasculares: retinopatía, nefropatía, neuropatía.
  • Macrovasculares: enfermedad coronaria, enfermedad cerebrovascular, enfermedad arterial periférica.
• Alcanzar normoglucemia o valores cercanos a lo normal, sin causar hipoglucemia.
• Reducción de factores de riesgo cardiovasculares y de daño a largo plazo: como hipertensión, dislipidemia, tabaquismo, obesidad.
• Evitar fármacos que empeoren la resistencia a insulina o el perfil lipídico.

🎯 2. Individualización del Tratamiento

“Todo tratamiento debe adaptarse al paciente”.

No todos los pacientes tienen los mismos objetivos. Se deben considerar:

• Edad
• Expectativa de vida
• Comorbilidades (ej. cáncer, demencia, falla renal, EPOC)

Esto significa que un paciente joven y sin comorbilidades puede buscar normoglucemia estricta, mientras que en un paciente frágil o con enfermedades terminales puede tolerarse una glucemia más elevada.

🔁 3. ¿Se Puede Revertir la DM2?

Sí, temporalmente, en algunos casos. Se ha demostrado que:

• Cirugía bariátrica,
• Terapia intensiva con insulina
• Intervenciones conductuales intensivas para pérdida de peso

→ pueden lograr remisión de la DM2 durante varios años.
⚠️ Sin embargo, la mayoría de los pacientes necesitarán tratamiento continuo para mantener el control glucémico.

💉 4. Mecanismos de Acción de los Tratamientos

Los tratamientos para mejorar la glucemia en DM2 funcionan a través de varios mecanismos fisiopatológicos:

🔺 a. Aumento de disponibilidad de insulina

• Insulina exógena
• Secretagogos: estimulan secreción de insulina endógena (ej. sulfonilureas, glinidas, GLP-1 RA, inhibidores de DPP-4).

🔧 b. Mejora de la sensibilidad a la insulina

• Metformina
• Tiazolidinedionas (glitazonas)

🕓 c. Retraso en absorción de carbohidratos

• Inhibidores de alfa-glucosidasas: reducen la absorción de glucosa a nivel intestinal.

🚽 d. Aumento de excreción urinaria de glucosa

• iSGLT-2 (gliflozinas): aumentan glucosuria → disminuyen glucemia y peso corporal.

🔄 e. Combinaciones

• Muchos pacientes requieren tratamiento combinado para atacar distintos mecanismos de la fisiopatología diabética.

⚖️ 5. El Control de Peso También es Terapéutico

En pacientes con:

• Sobrepeso
• Obesidad
• Distribución adversa de grasa (ej. obesidad central, patrón androgénico)

…el manejo del peso es también un objetivo terapéutico, no solo por estética, sino porque:

• Mejora la sensibilidad a la insulina
• Disminuye la inflamación sistémica
• Ayuda a controlar la presión arterial y los lípidos
• Puede inducir remisión o mejorar el control glucémico

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO EN DIABETES MELLITUS TIPO 2

🔬 1. Control glucémico: ¿Cuál debe ser la meta?

• El objetivo principal es disminuir las complicaciones microvasculares (retinopatía, nefropatía, neuropatía).
• Se recomienda una HbA1c ≤7% (53 mmol/mol) como meta general para la mayoría de los pacientes.⚠️ Pero cuidado:
  • En pacientes adultos mayores, con múltiples comorbilidades o expectativa de vida limitada, se permiten metas menos estrictas (por ejemplo, HbA1c <8%) porque los riesgos de un tratamiento agresivo pueden superar los beneficios.

📉 2. ¿Qué beneficios trae bajar la HbA1c?

• Cada reducción de 1% en HbA1c se asocia a una mejoría significativa a largo plazo en las complicaciones microvasculares.Pero…
  • Si ya estás por debajo del 7%, el beneficio adicional es menor (“diminishing returns“).
  • A cambio, aumentan los riesgos: hipoglucemia, polifarmacia, interacciones, disminución en la calidad de vida.

⚖️ 3. ¿Qué tan intensivo debe ser el tratamiento?

• Algunos estudios clínicos muestran que el tratamiento intensivo:
  • Sí reduce complicaciones macrovasculares (IAM, EVC, etc.)
  • Pero otros estudios no encontraron beneficio claro
  • E incluso uno sugirió mayor mortalidad por tratamiento intensivo mal dirigido.

🔎 Esto reafirma que:

El tratamiento debe ser personalizado, considerando siempre el riesgo-beneficio.

❤️‍🩹 4. MANEJO DE LOS FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

Además del control de la glucosa, es prioritario controlar otros factores de riesgo cardiovascular:

🧩 a. Abordaje multifactorial (integral)

1. Suspender el tabaco 🚭
2. Control de la presión arterial
3. Reducción de lípidos con estatinas (especialmente LDL-C)
4. Dieta saludable y actividad física regular
5. Pérdida o mantenimiento de peso corporal saludable
6. Ácido acetilsalicílico (aspirina) solo en:
   • Pacientes con enfermedad cardiovascular ateroesclerótica establecida
   • O después de decisión compartida médico-paciente

📉 b. ¿Qué dicen los estudios?

• El abordaje multifactorial agresivo ha demostrado disminuir tanto complicaciones microvasculares como macrovasculares.
• Sin embargo, pocos pacientes logran alcanzar simultáneamente las metas:
  • HbA1c <7%
  • TA <140/90 mmHg (o <130/80 mmHg en casos seleccionados)
  • LDL-C controlado según el riesgo

💊 INICIO DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN DM2

🕐 ¿Cuándo iniciar?

• Iniciar temprano, incluso con HbA1c no muy elevada → mejora control a largo plazo y reduce complicaciones.
• Siempre junto con cambios en el estilo de vida (dieta, ejercicio, pérdida de peso).

🎯 Indicaciones según HbA1c

📌 Si hay contribuyentes claros a la hiperglucemia (como consumo excesivo de azúcares) y el paciente se compromete a modificarlos, se puede postergar el fármaco 3 meses.

ELECCIÓN DEL TRATAMIENTO INICIAL EN DM2

🔍 ¿En qué se basa la elección?

• Evidencia de ensayos clínicos + experiencia clínica.
• Se reconocen limitaciones:
  • Pocos estudios comparativos directos entre fármacos.
  • Escasez de estudios con desenlaces clínicos duros (complicaciones, mortalidad).

📌 Factores que se consideran

• Presentación clínica: síntomas de hiperglucemia, comorbilidades.
• Nivel basal de HbA1c
• Objetivos individualizados y preferencias del paciente
• Eficacia hipoglucemiante, perfil de efectos adversos, tolerancia y costo.

💊 Estrategia inicial sugerida

• Comenzar con monoterapia → usualmente metformina.
• Ir agregando fármacos secuencialmente si no se logra la meta glucémica.

⛔ No se recomienda iniciar con terapia combinada de entrada salvo en casos muy específicos.

💊 INICIO CON METFORMINA EN PACIENTES ASINTOMÁTICOS

🧍‍♂️ ¿A quién va dirigido?

• Pacientes recién diagnosticados, sin síntomas catabólicos (sin poliuria, polidipsia ni pérdida de peso involuntaria).
• Hiperglucemia detectada en laboratorio o por tamizaje.

💊 ¿Por qué metformina como fármaco inicial?

✅ Beneficios:

• Buena eficacia para ↓ HbA1c.
• Promueve pérdida de peso modesta.
• No causa hipoglucemia.
• Bien tolerada y muy barata.
• Tiene beneficio cardiovascular demostrado (en pacientes con alto riesgo).
• Menos efectos adversos que sulfonilureas o tiazolidinedionas.

📈 Esquema de dosificación inicial:

💡 Tomarla con alimentos reduce efectos gastrointestinales.

⚠️ Si no se tolera metformina

1. Probar liberación prolongada.
2. Reducir velocidad de titulación.
3. Si persiste intolerancia o hay contraindicación (ej. insuficiencia renal severa):
   • Elegir según comorbilidades:
     • Si hay enfermedad cardiovascular ateroesclerótica → considerar GLP-1 RA o iSGLT-2
     • Si hay ERC albuminúrica → preferir iSGLT-2