TRACOMA

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¿QUÉ ES EL TRACOMA?

El tracoma es descrito como una enfermedad ocular, específicamente como una queratoconjuntivitis infectocontagiosa, que es causada por la infección con la bacteria Chlamydia trachomatis.

Infección y Consecuencias Iniciales

Iniciación de la Infección: Un episodio de infección es provocado por Chlamydia trachomatis, resultando en un episodio autolimitado de conjuntivitis.

Progresión y Complicaciones

Recurrencia y Efectos a Largo Plazo: A través del tiempo, episodios repetidos de infección son seguidos por inflamación, que a su vez lleva a la cicatrización de la conjuntiva.

Cicatrización y Triquiasis

Desarrollo de Cicatrización: La cicatrización de la conjuntiva tarsal superior es causada por episodios repetidos o persistentes de inflamación.
Consecuencia Final – Triquiasis: La triquiasis, una condición en la que las pestañas tocan el globo ocular debido a una mala posición, es causada por la cicatrización insidiosa.

Prevalencia y Consecuencias del Tracoma

Se estima que alrededor de 1.3 millones de personas en el mundo han perdido completamente la visión (ciegos) debido al tracoma.
Además, más de 1.8 millones de personas sufren de baja visión a causa de esta enfermedad, lo que implica que, aunque no están completamente ciegas, su capacidad para ver claramente está significativamente reducida.
El tracoma es más común en más de 50 países, especialmente en regiones de África Subsahariana, el Medio Oriente y Asia, lo que indica una distribución geográfica que se correlaciona con factores socioeconómicos y de salud pública específicos de estas áreas.

Impacto del Tracoma:

El impacto del tracoma en las personas afectadas y en sus comunidades es significativo, afectando no solo la salud y la capacidad de las personas para llevar a cabo actividades cotidianas, sino también generando costos económicos directos e indirectos. Estos pueden incluir gastos en atención médica, pérdida de productividad laboral, y otras consecuencias económicas adversas para las personas y comunidades afectadas.

Perspectiva de Salud Pública Global:

La Organización Mundial de la Salud (OMS) reconoce al tracoma como un problema de salud pública mundial. Se estima que entre 300 y 500 millones de personas están afectadas por el tracoma a nivel global, lo que subraya la magnitud del problema.
De esta población afectada, entre 5 y 7 millones de personas son ciegas o tienen algún grado de alteración de la agudeza visual debido al tracoma, lo que resalta la severidad de las consecuencias visuales de la enfermedad.

Patogenia del Tracoma

El tracoma afecta principalmente la conjuntiva palpebral (la membrana mucosa que cubre la parte interna de los párpados) y puede provocar cambios progresivos en los párpados. Estos cambios pueden incluir la inversión de las pestañas (triquiasis), lo que lleva a que rocen contra la córnea (la superficie frontal transparente del ojo). Este roce puede causar opacidad corneal, que es un factor contribuyente importante a la pérdida de visión y, eventualmente, a la ceguera. Por lo tanto, el tracoma es reconocido como una de las principales causas de ceguera a nivel mundial, solo superado por las cataratas, y es considerado la principal causa de ceguera prevenible.

Desarrollo y Transmisión del Tracoma

El tracoma tiende a ser común en ciertas comunidades y hogares, particularmente aquellos con acceso insuficiente al agua y saneamiento deficiente. Esto sugiere que las condiciones de higiene juegan un papel crucial en la transmisión y prevalencia de la enfermedad. Los niños y jóvenes en estas comunidades son especialmente vulnerables. La enfermedad se caracteriza por su fácil transmisión a través de secreciones oculares infectadas, lo que facilita su propagación dentro de las familias y comunidades. La falta de limpieza facial y la higiene personal insuficiente han sido identificadas como factores significativos en la propagación del tracoma.

Factores de Riesgo para padecer tracoma

Niños y mujeres en zonas endémicas: Estos grupos demográficos son particularmente susceptibles al tracoma, posiblemente debido a sus roles y actividades que los exponen más a las condiciones de higiene deficientes.
Pacientes con antecedente de cirugía palpebral: Las personas que han tenido cirugías en los párpados pueden tener un riesgo elevado de desarrollar complicaciones relacionadas con el tracoma.
Pacientes diabéticos: Los pacientes diabéticos requieren un seguimiento riguroso para la conservación de la visión, lo que sugiere que la diabetes puede exacerbar los efectos del tracoma o aumentar la vulnerabilidad a la infección.

DIAGNÓSTICO DE TRACOMA

Interrogatorio y Documentación por el Médico de Primer Nivel

Se recomienda que el médico de atención primaria realice un interrogatorio detallado para documentar aspectos clave que pueden sugerir tracoma:

Tiempo de duración del ojo rojo: Esto ayuda a determinar la cronicidad del problema.
Antecedentes de episodios similares: La recurrencia puede indicar tracoma.
Síntomas asociados: Incluyen descarga purulenta, dolor ocular, fotofobia (sensibilidad a la luz), irritación, disminución de la visión o pérdida de visión, entropión (inversión del párpado), y triquiasis (crecimiento anómalo de pestañas).

Exploración Física

Para la exploración física, se recomienda:

Uso de buena iluminación y eversión del párpado superior: Esto permite examinar detalladamente la superficie interna del párpado.
Buscar signos específicos: Estos incluyen reacción inflamatoria posiblemente con oscurecimiento vascular, cicatrices conjuntivales, pestañas con crecimiento anómalo, y opacidad corneal.
Uso de lupas de magnificación en unidades de primer nivel: Esto ayuda a documentar la presencia, tamaño, y número de folículos.

Evaluación por el Médico Oftalmólogo de Segundo Nivel

Biomicroscopía: Este procedimiento es utilizado por un oftalmólogo para documentar la existencia de folículos. Se especifica que la presencia de 5 folículos mayores de 0.5 mm en el tarso central califica como grado TF, un indicador de tracoma.

Pruebas Diagnósticas

Ausencia de una prueba diagnóstica definitiva: Aunque no existe una prueba que confirme de manera absoluta el tracoma, se mencionan dos métodos:
- RCP (Reacción en Cadena de la Polimerasa): Puede detectar el contacto con la bacteria pero no confirma el diagnóstico de tracoma.
- Tinción de Giemsa: A pesar de su baja sensibilidad y no poder establecer el diagnóstico de tracoma de manera definitiva, es utilizada por su bajo coste.

¿CUÁL ES EL TRATAMIENTO DEL TRACOMA?

Tratamiento Farmacológico

Azitromicina:
- Se administra en una dosis única a la comunidad si más del 10% de los niños de 1 a 9 años presentan tracoma activo.
- La dosis recomendada es de 20 mg/kg para niños menores de 16 años (con una dosis máxima de 1 gramo) y de 1 gramo para adultos.
Tetraciclina Ungüento Oftálmico al 1%:
- Se aplica dos veces al día en ambos ojos durante 6 semanas. Esta recomendación aplica para mujeres embarazadas, niños menores de 6 meses, y personas alérgicas a los macrólidos.
Tratamiento de la Conjuntivitis Folicular:
- En zonas endémicas de tracoma, se recomienda el tratamiento con antibióticos sin necesidad de confirmación por laboratorio de una infección activa por Chlamydia.

Tratamiento No Farmacológico

Cirugía para Triquiasis:
- Indicada cuando una o más pestañas están invertidas y rozan la córnea, hay evidencia de daño corneal preexistente por triquiasis, o hay molestia severa por triquiasis.
Depilación de Pestañas:
- Se considera en casos donde no se realiza cirugía palpebral, como una solución temporal o en situaciones donde la cirugía no es posible o ha sido rechazada.

Contraindicaciones para la Cirugía de Triquiasis

Defectuoso cierre palpebral.
Niños con triquiasis que podrían requerir anestesia general.
Mal estado general de salud.

Estrategia SAFE de la OMS

La estrategia SAFE incluye:

S (Surgery): Cirugía para corregir la triquiasis.
A (Antibiotics): Tratamiento con antibióticos para la infección activa.
F (Facial cleanliness): Educación sobre la limpieza facial para reducir la transmisión.
E (Environmental improvement): Mejora del medio ambiente para reducir las fuentes de infección.

REHABILITACIÓN DEL TRACOMA

Seguimiento Individual

Revisión Post-tratamiento: Se recomienda un seguimiento individual un mes después del tratamiento para evaluar la eficacia y detectar posibles reinfecciones, con la posibilidad de adelantar la visita en caso necesario.
Consideraciones para Re-tratamiento: El re-tratamiento se considera solo si no hay mejoría, tomando en cuenta que la disminución de los folículos puede ser lenta.

Seguimiento Post-Cirugía

Citas Post-Cirugía de Triquiasis: Después de la cirugía, los pacientes deben ser revisados en dos semanas para el retiro de suturas y anualmente para verificar que no haya recurrencia de la triquiasis.

Vigilancia Comunitaria

Evaluación Anual de Comunidades: Las comunidades tratadas deben ser evaluadas anualmente y reevaluadas tres años después del tratamiento.
Guía de la OMS para Zonas de Alta Prevalencia: En áreas con una prevalencia de TF (folículos tracomatosos) mayor al 10% en niños de 1-9 años, se recomienda el tratamiento antibiótico masivo anual durante tres años. Después de tres ciclos de tratamiento, se debe realizar una encuesta para determinar la prevalencia y ajustar el tratamiento según sea necesario.

Criterios para la Continuación del Tratamiento Masivo

Prevalencia de TF: Si la prevalencia en niños de 1-9 años es del 10% o más, se continúa con el tratamiento masivo anual. Si es menor del 10%, las acciones dependen de si la prevalencia es mayor o menor del 5%.
Intervenciones de F y E: En comunidades con una prevalencia de entre 5 y 10%, se deben enfocar en las intervenciones de limpieza facial y mejora del entorno por tres años sin tratamiento antibiótico.

Referencia y Contrarreferencia

Manejo de Pacientes con Síntomas Persistentes: Se sugiere que los médicos de primer contacto refieran a pacientes con ojo rojo persistente, fotofobia, y sensación de cuerpo extraño en zonas endémicas al segundo nivel de atención.
Triquiasis: Pacientes con triquiasis también deben ser referidos al segundo nivel de atención.

BIBLIOGRAFÍA

Secretaría de Salud. (2010). Diagnóstico y tratamiento de tracoma. Referencia Rápida: Guía de Práctica Clínica. México: Secretaría de Salud. Recuperado de http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/IMSS-402-10/RR.pdf
Secretaría de Salud. (2010). Diagnóstico y tratamiento de tracoma. Evidencias y recomendaciones: Guía de Práctica Clínica. México: Secretaría de Salud. Recuperado de http://www.cenetec-difusio n.com/CMGPC/IMSS-402-10/ER.pdf